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水肿的诊断及护理措施

一、水肿的概述与分类

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性与局部性水肿。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

（一）全身性水肿

心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点是首先出现于身体低垂部位（下垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。

肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起水肿。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。导致肾源性水肿的主要因素有：①肾小球滤过功能降低；②肾小管对钠水重吸收增加；③血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表1。

肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。

营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。

其他原因的全身性水肿：

黏液性水肿：为非凹陷性水肿（是由于组织液含蛋白量较高之故），颜面及下肢较明显。

经前期紧张综合征：特点为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。

药物性水肿：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中。可能与水钠潴留有关。

特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。

（二）局部性水肿

局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。

二、水肿的诊断要点

（一）病史采集

水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）：如晨起眼睑水肿多为肾源性；身体低垂部位水肿多为心源性；先有消瘦、体重减轻再出现水肿多为营养不良性。

水肿的性质：是凹陷性还是非凹陷性，是对称性还是非对称性。

伴随症状：

伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时有颈静脉怒张者则为心源性。

伴蛋白尿：若为重度蛋白尿，则常为肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。

伴呼吸困难与发绀：常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。

伴心跳缓慢、血压偏低：可见于甲状腺功能减退症。

伴失眠、烦躁、思想不集中：见于经前期紧张综合征。

既往病史：有无心脏病、肾脏病、肝脏病、内分泌疾病及营养不良史等。

药物史：是否服用过引起水肿的药物，如糖皮质激素、雄激素、雌激素等。

（二）体格检查

全身检查：

生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。

一般状态：如精神状态、营养状况、体位等。

皮肤黏膜：注意皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。

浅表淋巴结：有无肿大。

头部器官：有无眼睑水肿、结膜充血、巩膜黄染等。

颈部：有无颈静脉怒张、甲状腺肿大等。

胸部：有无胸廓畸形、肺部啰音、心脏杂音、心率、心律等异常。

腹部：有无腹部膨隆、肝脾肿大、腹水征、腹部压痛等。

四肢：有无水肿、关节畸形、杵状指（趾）等。

神经系统：有无病理反射等。

水肿部位检查：

水肿的程度：轻度水肿仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平复较快；中度水肿全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢；重度水肿全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。

水肿的对称性：心源性、肾源性、肝源性水肿多为对称性；局部性水肿多为非对称性。

水肿的性质：凹陷性水肿多见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性水肿；非凹陷性水肿多见于黏液性水肿、丝虫病