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2025年医疗机构不正之风专项整治自查自纠报告总结

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项整治工作的通知》要求，我院严格对照“整治重点”“工作要求”，以“零容忍”态度推进自查自纠，聚焦医疗服务、药品耗材采购、设备与基建管理、科研教学等关键领域，通过“全面排查+重点攻坚”“制度约束+技术赋能”“教育引导+监督问责”相结合的方式，系统梳理问题、精准施策整改，现将自查自纠工作情况总结如下：

一、自查工作组织与实施情况

我院高度重视专项整治工作，第一时间成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管副院长任副组长，医务、药学、设备、审计、纪检等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《2025年不正之风专项整治自查自纠工作方案》，明确“科室自查-职能部门核查-领导小组终审”三级排查机制，将自查范围覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、15个行政后勤部门及全体在岗人员（含规培生、进修生、返聘人员），重点锁定近3年新入职医务人员、高值耗材使用科室、药品采购量前20位品种、单次采购金额超50万元的设备及基建项目等风险点。

自查过程中，综合运用“数据筛查+现场核查+线索倒查”三种方式：一是依托医院信息系统（HIS）提取2023-2025年门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比、单病种费用等核心指标，与同级别医院均值、本院历史数据比对，筛查异常波动科室及医务人员；二是组织药学部、设备科、审计科对药品耗材入库记录、设备采购合同、基建项目招投标文件开展“穿透式”核查，重点检查是否存在“围标串标”“虚高定价”“耗材空转”等问题；三是梳理2023年以来信访举报、12320热线投诉、医保飞检反馈问题，对涉及“收受红包”“开单提成”“过度检查”的线索开展“回头看”，确保问题无遗漏、责任可追溯。

二、重点领域问题查摆情况

通过全面排查，共梳理问题5大类23项，具体如下：

（一）医疗服务行为不规范问题

1.部分科室存在“非必要检查”现象。内分泌科2025年1-6月糖化血红蛋白检测阳性率仅42%（正常应≥60%），经核查，系部分医师为完成考核指标，对血糖控制稳定的患者重复开具检测；骨科关节置换术患者术前胸部CT检查率达98%（国家推荐为85%），存在“套餐式检查”倾向。

2.个别医务人员存在“开单提成”隐患。呼吸与危重症医学科2024年某季度肺功能检查量同比增长37%，经调取处方记录发现，3名医师开具检查单与患者实际病情匹配度不足，虽未查实直接利益输送，但存在“科室绩效与检查量挂钩”的管理漏洞（该科室绩效方案中检查收入占比达25%）。

3.患者隐私保护存在薄弱环节。信息科2025年3月日志显示，某行政人员非因工作需要查询患者电子病历23次，虽未发现信息泄露，但暴露出电子病历访问权限管理不严问题。

（二）药品耗材采购与使用问题

1.部分药品采购价格偏高。通过省药械集中采购平台数据比对，发现2024年采购的某抗生素（规格0.5g）单价为28元，而省内其他3家三甲医院同期采购价为25元，经追溯采购流程，系供应商以“紧急配送”为由临时提价，采购部门未严格执行“价格联动”机制。

2.高值耗材管理存在漏洞。骨科2023-2025年共使用人工髋关节327例，其中15例耗材未在手术当日完成扫码入库（平均延迟2.3天），存在“耗材先使用后补录”现象；心血管内科2024年某批次心脏支架实际使用量比入库量少8个，经核查为统计误差，但暴露出耗材“零库存”管理模式下的盘点滞后问题。

3.中药饮片使用不规范。中医科2025年1-6月中药饮片处方中，超剂量使用（超过《中国药典》规定上限20%）占比12%，主要集中在黄芪、党参等补益类药材，部分医师以“患者体质特殊”为由突破常规用量。

（三）设备与基建项目管理问题

1.医疗设备采购存在“量身定制”倾向。2024年采购的某型号宫腔镜（预算260万元）技术参数中，“镜头可360°旋转”“兼容5种以上手术器械”等指标仅1家供应商满足，虽通过公开招标程序，但招标文件编制未充分征求临床专家意见，存在“倾向性参数设置”风险。

2.基建项目变更管理不严格。2023年启动的门诊楼改造项目，原合同约定“墙面装饰材料为普通乳胶漆”，施工中以“提升美观度”为由变更为“抗菌乳胶漆”，增加费用45万元，但未按规定报主管部门备案，且变更论证记录仅包含后勤部门意见，缺乏财务、审计部门参与。

（四）科研教学与学术活动问题

1.科研经费使用不规范。2023-2025年在研的3项省级课题中，2项存在“劳务费发放比例超标”问题（最高达45%，规定不超过30%），1项将“实验动物购买”费用计入“会议费”，财务报销凭证