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2025年医疗机构全面自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于开展医疗机构全面质量管理专项行动的通知》（国卫医发〔2024〕12号）及省、市卫生健康部门相关要求，我院于2025年1月至3月开展了覆盖医疗质量、药事管理、医保合规、医院感染防控、行风建设等全维度的系统性自查工作。本次自查以“问题导向、全面覆盖、立行立改”为原则，通过科室自查、职能部门交叉检查、第三方机构抽样复核相结合的方式，累计梳理问题清单12类217项，制定整改措施286条，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）机制保障。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、15个职能部门负责人为成员的自查工作领导小组，下设医疗质量、药事管理等5个专项工作组，明确“院领导统筹-职能部门督导-科室落实”三级责任体系。制定《2025年全面自查工作方案》，细化6大类28项自查指标，配套《自查评分表》《问题台账模板》等工具，确保标准统一、责任到人。

（二）培训动员。2025年1月5日召开全院动员大会，院长作专题部署；1月10日至15日，各专项工作组开展分领域培训6场，覆盖医务人员、行政后勤人员2100余人次，重点解读《医疗质量安全核心制度要点（2024年修订版）》《医保基金使用监督管理条例》等政策文件，强化全员责任意识。

（三）自查方式。采取“科室100%全面自查+职能部门30%随机抽查+第三方机构10%复核”的三级检查模式。其中，临床科室完成自查报告126份，职能部门开展现场检查42次，调取电子病历、医保结算等系统数据23万条，委托省卫生健康统计中心抽取5个重点科室（ICU、手术室、呼吸科、骨科、急诊科）进行独立评估，确保自查结果客观真实。

二、重点领域自查结果

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实。抽查2023年1月至2024年12月归档病历5862份（涵盖门急诊、住院、手术病例），甲级病历5621份，合格率95.89%；存在问题的241份中，病程记录不及时（超24小时未完成）占43.57%（105份），检查检验结果分析缺失占31.12%（75份），手术安全核查漏项占15.35%（37份），主要集中在外科系统（占比68%）。

2.诊疗规范执行。抽取10个临床科室300份典型病例（如肺炎、冠心病、骨折），对照《国家临床路径（2024年版）》评估，路径入组率89.67%，完成率82.33%；未完成病例中，因患者病情变化调整路径占65%（133例），因医师未及时记录路径变异占35%（71例）。

3.危急值管理。调取LIS系统2024年危急值报告记录1245条，其中48条存在“报告时间-接收时间-处理时间”间隔超过30分钟（标准为15分钟），涉及急诊科（21条）、儿科（16条）、老年病科（11条），主要原因为护士站人员临时调配导致接收延迟。

4.手术安全管理。抽查2024年手术病例1200例（Ⅰ-Ⅳ类手术分别占比25%、35%、28%、12%），手术部位标识遗漏2例（均为骨科关节置换术），术后24小时内首次病程记录未体现手术关键步骤5例（胸外科3例，普外科2例）。

（二）药事管理与合理用药

1.处方与医嘱点评。2024年全院门急诊处方128.6万张，抽取1%（12860张）进行点评，合理处方12132张（94.34%），问题处方728张，其中不规范处方占58.79%（428张，主要为诊断与用药不符、用法用量未注明），超常处方占31.59%（229张，主要为无指征使用三代头孢、超疗程使用质子泵抑制剂），不适宜处方占9.62%（71张，主要为药物相互作用未规避）。

2.抗菌药物管理。2024年住院患者抗菌药物使用率58.3%（目标≤60%），使用强度42.1DDD（目标≤40DDD）；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例32%（目标≤30%），主要问题为部分骨科、甲乳外科病例预防用药时间超过24小时（占比18%）。

3.特殊药品管理。检查麻精药品、高警示药品管理，保险柜双人双锁、专册登记执行率100%；但发现2例精二药品交接班记录不完整（药房夜班与白班交接时未签字确认），1例高浓度电解质（10%氯化钾）未单独存放（与普通针剂混放）。

4.临床药学服务。临床药师参与查房3200次，药学会诊1200例，其中提出用药调整建议980例（采纳率85%）；但存在药师对肿瘤靶向药物、生物制剂的治疗药物监测（TDM）参与度不足问题（仅覆盖23%的相关病例）。

（三）医保基金使用与管理

1.政策执行情况。调取2024年医保结算数据15.2万条，抽查5%（7600条）进行病历与结算匹配核查，发现问题病例124例（占比1.63%），其中重复收费28例（多为一次性耗材重复计费），超标准收费35例（主要为护理费、床位费超