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2025年医疗机构医保自查自纠报告

为全面落实国家及省市医保政策要求，强化医保基金使用管理责任，我院于2025年1月至6月开展了覆盖2023年1月至2024年12月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改”为原则，通过数据筛查、病历抽查、现场核查等方式，对医保政策执行、医疗服务行为、基金使用管理等关键环节进行了全流程梳理，现将自查情况及整改成效报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作实效，我院成立了由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保办、医务科、财务科、信息科及各临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医保基金使用自查自纠工作方案》，明确“准备-筛查-核查-整改-总结”五阶段工作流程。其中，准备阶段（1月）完成制度文件汇编、智能审核规则校准及人员培训；筛查阶段（2-3月）依托医保智能监管系统，对药品耗材使用、诊疗项目收费、医保结算数据等12类36项指标进行全面筛查，生成异常数据清单1278条；核查阶段（4-5月）组织医保、医务、质控、药学等多部门联合工作组，抽取住院病历3000份（占同期出院病历15%）、门诊病历2000份（占同期门诊量5%）、医保结算单据5000份，结合系统异常数据开展人工复核；整改阶段（6月）针对核查发现问题建立台账，明确责任科室、整改措施及完成时限，实施“销号管理”；总结阶段（7月）形成闭环报告，修订内部管理制度12项。

二、医保政策落实情况

（一）医保目录执行情况

药品使用方面，抽查3000份住院病历中，98.2%的药品费用符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，2例存在超医保限定支付范围用药（分别为肿瘤患者使用的靶向药未达到基因检测阳性指征、慢性病患者使用的新型降糖药未完成备案）；1例将目录外中药饮片串换为目录内品种收费，涉及金额280元。耗材管理方面，抽查500份手术病历显示，96.5%的高值医用耗材使用符合“一物一码”追溯要求及临床适应症，但3例骨科手术存在“大材小用”（如将适用于复杂骨折的锁定钢板用于简单骨裂固定），2例心血管介入手术多计球囊导引导管数量，涉及金额1.2万元。诊疗项目执行中，99.1%的检查治疗项目符合医保支付标准，仅1例将“普通CT平扫”错误勾选为“增强CT”收费，涉及金额320元。

（二）支付方式改革落实情况

作为DRG付费试点机构，2023-2024年我院共入组287个DRG病组，入组准确率94.3%（国家要求≥90%）。经核查，低标准入院问题主要集中在老年病科（占比62%），多因收治病种为“高血压病3级”“2型糖尿病”等病情稳定但合并基础疾病较多的患者，存在“放宽入院指征”倾向；分解住院问题发现4例，均为肿瘤患者因化疗周期跨月被拆分为两次住院，涉及医保基金2.1万元。DIP付费方面，门诊慢特病结算中，2例高血压患者存在“超量开药”（单次处方量超过12周），1例糖尿病患者将胰岛素笔用针头单独收费（应包含在注射费中），涉及金额450元。

（三）医保服务协议履行情况

全院12个临床科室、5个医技科室均严格签订《医保服务协议》，2023-2024年未发生“挂床住院”“虚假住院”等严重违规行为。但存在3例“冒名就医”线索（经核实为家属代取药未登记），已补正身份核验记录；医保电子凭证激活率92%（目标90%），但急诊患者使用占比仅65%，主要因部分老年患者操作困难，已增设人工引导岗。

三、医疗服务行为规范情况

（一）合理诊疗执行情况

通过分析2023-2024年医疗质量数据，住院患者平均住院日7.8天（较2022年下降0.5天），手术患者术前平均等待日2.1天（符合规范），但存在以下问题：一是过度检查，抽查1000份影像检查申请单中，8%的胸部CT检查无明确指征（如普通感冒患者）；二是过度治疗，3例慢性肾功能不全患者存在“无指征使用白蛋白”（日均用量超指南推荐20%）；三是不合理用药，15例住院患者抗菌药物使用存在“起点偏高”（直接使用三代头孢），4例慢性病患者存在“重复用药”（同时开具两种作用机制相同的降压药）。

（二）收费管理规范情况

通过收费系统与医保结算数据比对，发现以下问题：一是重复收费，5例住院患者同时收取“静脉注射”和“静脉输液”费用（应合并为“静脉输液”），涉及金额1500元；二是分解收费，3例手术患者将“手术费”拆分为“麻醉费”“器械使用费”等子项重复计价，涉及金额8000元；三是超标准收费，2例康复治疗项目（如“运动疗法”）实际收费高于物价部门核定标准15%，涉及金额600元。

（三）信息系统管理情况

医保信息系统与HIS系统接口运行基本稳定，但存在3类问题：一是数据上传延迟，2023年12月