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2025年医疗机构执业诊疗规范自查报告

为全面落实《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范性文件要求，切实加强医疗服务全流程管理，提升依法执业水平和诊疗服务质量，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的执业诊疗规范专项自查工作。本次自查覆盖全院23个临床科室、7个医技科室及相关职能部门，通过查阅资料、现场核查、病历抽查、人员访谈等方式，对执业资质、诊疗活动、医疗质量、药事管理、院感防控、病历书写等12类核心内容进行了系统性梳理。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨规范，我院成立了由院长任组长、分管医疗/质控/院感的副院长任副组长、医务科、质控科、院感科、药学部等11个部门负责人为成员的专项自查领导小组。制定《2025年执业诊疗规范自查方案》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则，细化7大类32项检查指标，逐项落实责任部门与完成时限。组织专题培训3场，覆盖医务人员486人次，重点解读《医疗质量安全核心制度》《处方管理办法》等文件要求。自查过程中，采用科室自评+职能部门交叉检查+院领导随机抽查三级联动模式，累计开展现场检查42次，调取电子病历系统数据12万条，抽查住院病历200份、门诊病历300份、处方500张，访谈医务人员120人次、患者及家属80人次，确保自查结果客观真实。

二、执业资质与登记事项合规性

我院《医疗机构执业许可证》登记名称、地址、诊疗科目与实际开展业务一致，有效期至2028年12月，2024年度校验结论为合格。现有在岗卫生技术人员568人，其中医师212人（执业医师198人、执业助理医师14人）、护士286人、药师32人、技师38人，所有人员均持有有效执业证书，注册地点与本院一致。经核查，医师执业范围与注册科目匹配率100%，无超范围执业情况；护士均在执业范围内开展护理工作，未发现非卫生技术人员从事诊疗活动。临床科室设置符合《医疗机构基本标准》，新增康复医学科已按程序完成备案，内镜诊疗中心技术准入审批手续齐全，未开展禁止或限制类医疗技术。

三、诊疗活动规范执行情况

（一）核心制度落实。严格执行18项医疗质量安全核心制度，三级查房制度覆盖所有住院患者，主任医师每周查房≥2次、副主任医师≥3次、住院医师每日≥2次，抽查病历显示查房记录完整率98.5%，存在2份病历上级医师查房签名未标注日期，已督促补正。会诊制度方面，普通会诊24小时内完成率100%，急会诊10分钟内到位率99.2%（1例因抢救患者延迟5分钟，已分析原因并加强应急调配）。手术安全核查制度执行率100%，抽查50台手术记录，三方核查内容完整，未发现漏项。危急值报告流程规范，检验、影像科室与临床科室对接及时，近3个月危急值处置闭环率100%。

（二）合理诊疗与收费。严格遵循临床诊疗指南和技术操作规范，门诊患者平均诊疗时间22分钟，较2024年同期延长3分钟；住院患者平均住院日7.8天，同比缩短0.5天。通过合理用药监测系统（PASS）对1.2万份处方进行分析，抗菌药物使用率28.6%（目标≤30%），使用强度38.5DDD（目标≤40DDD），无越级使用情况；激素、肿瘤化疗药物处方合格率97.2%，主要问题为部分处方未标注患者体重（已纳入处方点评重点）。检查检验项目实施阳性率动态监测，CT阳性率76.3%、超声阳性率82.1%，未发现无指征检查现象。医疗收费严格按照《医疗服务价格项目规范（2025版）》执行，收费项目与实际服务内容匹配率100%，未发现分解收费、重复收费问题。

（三）患者安全管理。落实患者身份识别制度，门急诊采用姓名+身份证号+就诊卡号三重核对，住院患者使用腕带标识（包含姓名、年龄、住院号、过敏史），手术患者在病历、腕带、手术部位同时标注，抽查100例患者核对准确率100%。高风险药品管理规范，麻醉药品、第一类精神药品实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），近3个月领用、消耗、结余数量匹配；高危药品（如胰岛素、氯化钾）单独存放，标识醒目，未发生误用事件。跌倒/坠床、压疮等不良事件预警机制完善，对65岁以上、术后3天内等高危患者进行风险评估，近3个月评估率100%，不良事件发生率0.02%（同比下降0.01%）。

四、药事与器械管理

药学部配备专职临床药师8名，参与查房、会诊200余次/月，开展用药教育1200人次/月。药品采购严格执行集中招标采购政策，入库验收记录完整，近效期药品（6个月内）单独存放并标注，无过期药品。门诊西药房发药核对实行双人双签，住院药房采用自动摆药机+人工复核模式，近3个月调配差错率0.005%（低于0.01%的目标值）。医疗器械管理方面，在用设备均取得《医疗器械注册证》，急救设备（除颤仪、呼吸机）每日检查维护，完好率1