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2025年医疗机构自查年度总结范文

2025年度，我院严格按照国家卫生健康委《医疗机构从业人员行为规范》《医疗质量安全核心制度要点》及省级卫生健康行政部门相关要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，围绕医疗质量、药事管理、院感防控、信息化建设、患者服务等核心领域开展全维度自查，累计开展专项检查23次，覆盖临床、医技、药剂、护理等18个科室，抽查病历3200份、处方15000张、院感监测样本860份，召开专题整改会议12次，形成整改台账47项，现已完成整改45项，2项持续推进。现将自查情况总结如下：

一、医疗质量安全管理：筑牢核心制度防线

本年度重点强化18项医疗质量安全核心制度落实，通过“日常督导+季度考核+随机抽查”三级质控体系，推动制度执行从“被动合规”向“主动规范”转变。首诊负责制方面，完善门诊“首诊问题追踪表”，对跨科室就诊患者实行首诊医生全程协调，全年因首诊责任不清导致的投诉同比下降68%。三级查房制度执行中，建立“科主任-医疗组长-住院医师”三级查房质量评价标准，重点检查查房频次、记录完整性及病情分析深度，抽查住院病历2100份，三级查房记录完整率从92%提升至98%，上级医师修改意见采纳率达95%。

病历质量是医疗质量的核心载体。我院依托电子病历系统升级，嵌入36项智能质控规则（如诊断与检查逻辑关联、手术名称规范、抗菌药物使用说明），实现病历书写实时提醒、缺陷自动标记。同时开展“病历质量提升月”活动，组织病例书写规范培训8场，覆盖医护人员1200人次，评选“优秀病历”50份、“警示病历”15份并全院公示。全年病历甲级率从90%提升至95%，无丙级病历发生；门诊电子病历合格率从88%提升至93%，重点解决既往存在的“主诉过于简略”“鉴别诊断缺失”等问题。

手术安全管理严格执行“手术安全三方核查”制度，将核查内容细化为患者身份、手术部位、器械清点、标本标识等12项关键点，通过手术室电子屏滚动提示、核查表双签确认（术者+麻醉医师+巡回护士），全年三方核查执行率保持100%。针对高风险手术（如四级手术、急诊手术），建立“术前多学科评估+术后72小时重点随访”机制，全年开展术前MDT讨论62例，术后并发症发生率较上年下降2.3个百分点。

危急值管理是保障患者安全的关键环节。本年度优化危急值报告流程：检验、影像科室发现危急值后，系统自动推送至主管医生手机端并触发短信提醒，同时电话确认接收；医生需在30分钟内反馈处理措施，系统自动记录闭环时间。全年共处理危急值1268例，平均处理时间从28分钟缩短至15分钟，未发生因危急值处理延迟导致的不良事件。

二、药事与合理用药：构建全流程监管体系

以“合理用药、安全用药”为核心，完善药事管理组织架构，成立由分管院长牵头、临床药师主导的合理用药督导小组，建立“处方审核-点评-反馈-整改”闭环管理机制。门诊处方审核全面推行“智能初审+人工复核”模式，嵌入480条审核规则（如溶媒选择、配伍禁忌、儿童用药剂量），全年拦截不合理处方2300余张，处方合格率从93%提升至97%。住院医嘱审核覆盖所有科室，重点关注抗菌药物、激素、肿瘤靶向药等特殊药品，开展专项点评12次，不合理医嘱占比从5.2%降至2.1%。

特殊药品管理严格执行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）要求，麻精药品实行“双人双锁”管理，每月进行账物核对，全年麻精药品使用586例，账物相符率100%。高警示药品（如高浓度电解质、化疗药物）单独存放并标识，建立“使用前双人核对”制度，全年未发生高警示药品误投事件。

临床药学服务深度融入临床诊疗。临床药师参与查房2600次，重点关注慢性病、多药联合治疗患者，提出用药调整建议480条，采纳率89%；开展患者用药教育2300人次，通过“用药明白卡”指导患者掌握服药时间、注意事项，出院患者用药依从性从75%提升至82%。药品不良反应监测实行“主动上报+被动收集”，全年上报ADR病例127例，其中新的、严重的ADR占比21%，较上年提高5个百分点，为临床安全用药提供重要参考。

三、医院感染防控：织密全环节防护网络

院感防控坚持“预防为主、全程监控”，建立“院感科-科室感控护士-全体医护”三级防控体系。日常监测覆盖手卫生、环境消毒、无菌操作等关键环节，手卫生执行采用“行为观察+皂液用量统计”双评估，全年手卫生依从率从85%提升至92%，重点科室（手术室、ICU）达95%以上；环境消毒效果监测每月对治疗室、病房、内镜中心等区域采样，全年采样860份，合格率99.2%，较上年提高1.5个百分点；无菌物品管理实行“一人一用一灭菌”，复用器械清洗消毒合格率100%，一次性物品无重复使用现象。

重点部门防控突出“精准化”。手术室严