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2025年医疗领域自查自纠报告范文

2025年上半年，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展医疗领域突出问题专项整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）及省级卫生健康部门相关要求，聚焦医疗质量、合理用药、收费管理、廉洁从业等重点领域，开展全流程、全环节自查自纠工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及5个职能部门，累计调阅病历12680份、抽查收费记录43200条、访谈医护人员587人次、患者及家属321人次，发现问题7大类42项，已完成整改38项，持续整改4项。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

为确保自查工作实效，我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、药学部、财务科、纪检监察室等部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《2025年医疗领域突出问题自查自纠工作方案》，明确“科室自查-职能部门复核-领导小组终审”三级排查机制。3月15日召开全院动员大会，组织学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》等文件，开展“以案促改”专题培训4场，覆盖1200余人次。同时设立专项督导小组，采取“四不两直”方式开展突击检查17次，下发整改督办单23份，确保自查无死角、无盲区。

二、重点领域问题排查情况

（一）医疗质量安全管理方面

1.病历书写规范性不足。抽查2025年1-6月归档病历12680份，发现甲级病历率93.2%（目标值≥95%），主要问题包括：部分医师未在术后24小时内完成手术记录（占比1.8%），抢救记录补记时间超过6小时（占比0.9%），检验检查结果分析缺失（占比2.3%）。神经内科1例急性脑梗死患者病历中，溶栓治疗时间窗评估仅记录“符合指征”，未详细标注NIHSS评分动态变化。

2.围手术期管理存在漏洞。抽查手术病历2130份，发现3例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间超过24小时（规定≤24小时），2例择期手术未在术前72小时内完成主要诊断复核，1例关节置换术患者术前深静脉血栓风险评估漏项（未评估D-二聚体指标）。

3.危急值处理时效性待提升。信息系统统计显示，2025年1-6月危急值报告2876例，其中30分钟内处理率96.8%（目标值≥98%），主要集中在急诊科（4例超30分钟）、ICU（2例超30分钟），原因为值班医师同时处理多例危重患者导致响应延迟。

（二）合理用药管理方面

1.抗菌药物分级管理执行不严。药学部处方点评显示，2025年第二季度特殊使用级抗菌药物使用占比18.7%（规定≤15%），其中呼吸与危重症医学科2例哌拉西林他唑巴坦用于普通肺炎（非耐药菌感染），未执行“越级使用”审批程序；儿科1例美罗培南用于上呼吸道感染（无明确指征），存在超级别使用问题。

2.超说明书用药备案不规范。2025年1-6月临床科室提交超说明书用药申请53例，其中12例未附循证医学证据（仅标注“临床经验需要”），7例未通过药事管理与药物治疗学委员会审核仍用于患者（涉及消化内科、肿瘤科）。

3.中药注射剂使用存在超适应症现象。抽查中药注射剂处方890张，发现21例（占比2.36%）用于说明书未明确的适应症，如参麦注射液用于慢性疲劳综合征（说明书仅标注“休克、冠心病”），喜炎平注射液用于成人急性支气管炎（说明书仅标注“儿童上呼吸道感染”）。

（三）医疗收费管理方面

1.重复收费问题偶发。通过医保智能审核系统筛查，发现2例“静脉采血”与“血常规”重复收费（2025年4月骨科2例术后患者），1例“床位费”与“重症监护费”叠加收取（2025年5月ICU1例患者）。

2.分解项目收费需整改。2025年3月医保飞行检查反馈，我院康复医学科将“关节松动训练”（收费编码340100012）分解为“关节活动度训练”（340100011）和“手法治疗”（340100008）分别计费，涉及12例患者，多收费用1.2万元。

3.耗材加成未完全取消。2025年1-6月高值耗材销售记录显示，心脏介入类耗材平均加成率0.8%（规定零加成），主要原因为部分耗材采购发票与实际入库时间差导致系统计价延迟，涉及心血管内科3例PCI手术。

（四）廉洁从业与行风建设方面

1.医护人员收受“红包”线索。2025年5月收到患者匿名举报，反映骨科某医师在患者住院期间收受500元购物卡。经纪检监察室调查核实，该医师承认违规行为，已退还财物并给予党内警告处分。

2.医药代表管理存在漏洞。2025年1-6月登记备案的医药代表67人次，其中12人次未按规定在“医药代表备案管理信息系统”注册（涉及2家药品生产企业），3次出现医药代表擅自进入病房开展“学术交流”（2025年4月呼吸科、5月心内科各1次）。