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儿科卵圆孔手术指南

卵圆孔是胎儿时期左右心房之间的生理性通道，出生后多数在1年内自然闭合。若3岁后仍未闭合则称为卵圆孔未闭（PatentForamenOvale,PFO）。儿童期PFO多为无症状的解剖异常，但部分患儿可因右向左分流（Right-to-LeftShunt,RLSh）引发相关并发症，需通过手术干预。以下从手术适应症、术前评估、术式选择、围术期管理及并发症处理等核心环节展开详述。

一、手术适应症的精准把握

儿童PFO手术需严格遵循“症状-分流-解剖”三重评估原则，避免过度治疗。

（一）绝对适应症

1.PFO相关脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）：需满足以下条件：①年龄≥2岁（婴幼儿脑梗死多与其他病因相关）；②经神经影像学证实为缺血性卒中或TIA；③排除其他明确脑卒中病因（如动脉粥样硬化、心源性栓塞、血液系统疾病等）；④TTE/TEE或cTCD（经颅多普勒超声声学造影）证实存在中-大量RLSh（微栓子信号＞20个/5分钟）。

2.PFO相关偏头痛：符合国际头痛协会（IHS）诊断标准的先兆性偏头痛（每月发作≥4天，持续≥6个月），且偏头痛与RLSh存在时间相关性（如头痛发作时伴随Valsalva动作），药物治疗无效或不耐受。

3.潜水员或飞行员PFO：存在减压病病史（如潜水后出现神经症状），或职业要求需避免RLSh风险者。

（二）相对适应症

1.反复晕厥：排除心源性、神经源性及代谢性晕厥，且晕厥发作与Valsalva动作相关（如咳嗽、排便后），合并中-大量RLSh。

2.低氧血症：静息或活动后血氧饱和度＜95%，排除肺实质性病变，RLSh为主要原因（如高原环境下PFO患儿）。

3.PFO合并其他心脏畸形：如房间隔瘤（ASA）、下腔静脉瓣冗长等，此类解剖异常会增加血栓滞留风险，需综合评估手术必要性。

二、术前多维度评估体系

术前需通过多模态检查明确PFO解剖特征、分流程度及合并症，为术式选择提供依据。

（一）病史与体格检查

详细采集病史：重点关注神经系统症状（如肢体无力、言语障碍、头痛发作频率及诱因）、运动耐量（如活动后气促、晕厥史）、既往治疗史（如抗凝/抗血小板药物使用效果）。体格检查需注意：①心脏听诊有无杂音（PFO本身多无杂音，合并ASD时可闻及收缩期杂音）；②外周血管征（如杵状指提示长期低氧）；③神经系统体征（如肌力减退、感觉异常）。

（二）影像学评估

1.经胸超声心动图（TTE）：为初步筛查首选。需在静息及Valsalva动作下观察卵圆孔开放情况，测量房间隔中部“搭错区”宽度（即PFO最大开放直径，正常≤2mm，≥4mm提示显著开放），同时评估右心大小、三尖瓣反流程度（间接反映右房压力）。

2.经食道超声心动图（TEE）：为PFO解剖评估的“金标准”。需多切面（0°、45°、90°、135°）观察：①PFO形态（管型、漏斗型或窗型）；②左房侧瓣叶长度（＜10mm提示封堵器易脱落）；③合并ASD（需测量房间隔缺损直径）；④是否存在左房血栓或黏液瘤（禁忌证）。

3.经颅多普勒超声声学造影（cTCD）：用于定量评估RLSh程度。经肘静脉注射激活生理盐水（含微泡），同步行TCD监测大脑中动脉微栓子信号：①0-2个/5分钟为少量分流；②3-19个为中量；③≥20个或“雨帘征”为大量。大量分流者术后获益更显著。

（三）实验室与功能检查

1.凝血功能：检测D-二聚体（升高提示近期血栓形成）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），指导围术期抗凝方案。

2.血常规及生化：重点关注血小板计数（＜100×10?/L需调整抗血小板治疗）、肝肾功能（影响药物代谢）。

3.动态心电图（Holter）：排除阵发性房颤（合并房颤者需优先处理心律失常）、长QT间期等潜在风险因素。

三、手术方式的个体化选择

目前儿童PFO手术主要包括介入封堵术与外科修补术，需根据患儿年龄、解剖特征及合并症综合决策。

（一）介入封堵术：首选微创方案

适应症：①年龄≥3岁（体重≥10kg，股静脉可容纳6F鞘管）；②PFO最大开放直径≤38mm（封堵器选择需覆盖开放直径+2-4mm）；③无严重肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＜50mmHg）；④无左房血栓或感染性心内膜炎活动期。

操作要点：

1.路径选择：经股静脉入路（首选），必要时经颈静脉（婴幼儿股静脉过细时）。

2.鞘管置入：在TEE或X线透视引导下，将输送鞘管经下腔静脉送至右房，调整方向指向卵圆孔。

3.封堵器释放：

-先释放左房侧碟片，回撤至房间隔左房面贴紧；

-轻拉鞘管使右房侧碟片张开，观察两个碟片是否