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picc拔管知情同意书.docx

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    picc拔管知情同意书

    患者基本信息确认

    患者姓名：________（以下简称“您”）

    性别：________

    年龄：________岁

    住院号：________

    床号：________

    临床诊断：________

    PICC置管时间：________年________月________日

    置管部位：________（左/右）侧________（贵要静脉/头静脉/肘正中静脉）

    导管型号：________（如4Fr单腔）

    当前导管功能状态：________（正常/存在________问题：如堵塞、移位、感染迹象等）

    经您与主管医生、护士充分沟通，结合您

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