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带状疱疹的入院病历书写

患者张某某，男性，58岁，已婚，农民，因“左侧胸背部疼痛伴簇集性水疱5天，加重2天”于2023年10月15日14时30分步行入院。患者由本人陈述病史，神志清楚，表述准确，可靠程度高。

现病史：患者5天前无明显诱因出现左侧胸背部隐痛，初始程度较轻（NRS疼痛评分3分），呈间歇性，未予特殊处理。2天后疼痛逐渐加重，转为持续性针刺样疼痛（NRS评分5分），夜间尤为明显，影响睡眠，同时疼痛区域皮肤出现散在红斑，随后红斑基础上迅速出现粟粒至黄豆大小水疱，疱壁紧张，疱液澄清，周围绕以红晕，主要分布于左侧第4至第6肋间，未超过体表中线。患者自行外用“阿昔洛韦乳膏”（具体剂量不详），但疼痛及水疱无缓解。近2日疼痛进一步加剧（NRS评分7分），呈烧灼样，伴局部皮肤感觉过敏（轻触即痛），水疱数量增多，部分融合成片状，仍无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕。今日为求系统治疗，至我院门诊就诊，查血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%；水痘-带状疱疹病毒（VZV）IgM抗体阳性，门诊以“带状疱疹”收入我科。自发病以来，患者精神稍差，睡眠受疼痛影响（每日睡眠约3-4小时），食欲略减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无外地长期居住史；农民，平素体力劳动为主，近2月因秋收劳作较前劳累；否认吸烟史，偶饮少量白酒（每周1-2次，每次约50ml）；无疫水、疫区接触史；否认毒物、放射性物质接触史；生活规律，饮食以清淡为主。

婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。

家族史：父母已故（死因分别为“脑梗死”“冠心病”），否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，左侧胸背部（第4至第6肋间，沿肋间神经走行）可见片状红斑，其上密集分布粟粒至黄豆大小水疱，疱壁紧张，疱液澄清，部分水疱呈串珠状排列，未超过前正中线及后正中线；局部皮肤触痛明显，左侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结（约1.5cm×1.0cm），质韧，活动度可，压痛（+）。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查

2023年10月15日门诊血常规：白细胞6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞绝对值3.9×10?/L（2.0-7.0×10?/L），淋巴细胞绝对值2.2×10?/L（1.1-3.2×10?/L），血红蛋白135g/L（130-175g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L）。

水痘-带状疱疹病毒IgM抗体：阳性（定性）；IgG抗体：阳性（定性）。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（9-50U/L），谷草转氨酶28U/L（15-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.2μmol/L（0-6.8μmol/L），肌酐78μmol/L（59-104μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L）。

心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

1.带状疱疹（左侧胸背部）

2.睡眠障碍（因疼痛所致）

诊疗计划

1.抗病毒治疗：早期、足量抗病毒是关键，可抑制病毒复制，缩短病程，减少神经痛发生。予伐昔洛韦片0.6g口服，每日2次，疗程7天（患者肾功能正常，无需调整剂量）。

2.镇痛治疗：针对中重度疼痛（NRS评分7分），采用阶梯镇痛方案。初始予加巴喷丁胶囊0.3g口服，每日3次（首日0.3g，次日0.6g，第三日0.9g，根据疼痛控制情况逐渐滴定至有效剂量，最大剂量不超