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医院感染管理制度87662

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在建立健全医院感染管理体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，降低医院感染发生风险。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的患者、陪护人员、探视人员及其他外来人员。

第三条基本原则

医院感染管理遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策”的原则。实行全员参与、分级负责、重点监控、持续改进的管理模式，将医院感染控制要求融入医疗活动的各个环节。

第二章组织管理与职责

第四条组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。

第五条主要职责

1.医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规划和制度；审议医院感染管理工作中的重大事项；监督检查各项防控措施的落实情况；定期召开会议，分析医院感染形势，研究改进措施。

2.医院感染管理科（专职人员）职责：具体组织实施医院感染管理计划；开展医院感染监测、流行病学调查与分析；提供医院感染防控技术指导与咨询；组织全院范围的医院感染知识培训；监督检查消毒灭菌效果、医疗废物管理等工作；参与医院感染暴发事件的调查与处置。

3.科室医院感染管理小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习医院感染知识；落实本科室的医院感染预防与控制措施；监测本科室医院感染病例，及时上报；负责本科室环境卫生学及消毒灭菌效果的监测采样；协助调查本科室发生的医院感染事件。

4.医务人员职责：严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程；掌握医院感染预防与控制知识，并应用于临床实践；落实手卫生、标准预防等基本防控措施；发现医院感染病例或疑似病例，及时上报并配合调查；积极参与医院感染管理相关培训和监测工作。

第三章预防与控制措施

第六条手卫生管理

全体医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“六步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并定期检查其有效性。医院感染管理科定期对医务人员手卫生依从性进行监测与评估。

第七条标准预防与额外预防

医院所有医务人员均应遵循标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性，采取相应的防护措施，包括佩戴合适的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）、正确处理锐器、规范进行环境清洁与消毒等。在标准预防的基础上，根据患者的疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施。

第八条无菌技术操作管理

严格执行无菌技术操作规程，确保各项无菌操作（如注射、输液、换药、手术、穿刺等）在无菌条件下进行。操作前应严格进行手卫生，戴帽子、口罩，必要时戴无菌手套、穿无菌手术衣。无菌物品的管理应符合要求，确保其包装完好、在有效期内，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。使用后的无菌物品及容器应按规定进行清洁、消毒或灭菌处理。

第九条医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置必须严格遵守国家及地方相关规定。医疗废物应分类置于符合标准的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。严禁将医疗废物混入生活垃圾或随意丢弃。医疗废物的转运应由专人负责，转运工具应密闭，转运过程中避免泄漏和污染。医疗废物暂存点应符合要求，并有严格的管理制度。

第十条消毒与灭菌管理

根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须采用灭菌方法处理；中度危险性物品应达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品应达到低水平消毒或清洁水平。严格执行消毒灭菌效果监测制度，包括工艺监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌效果合格。消毒剂的选择、配制、使用方法及更换周期应符合产品说明书及相关规范要求。

第十一条医院环境与物体表面清洁消毒管理

保持医院环境整洁，定期对诊疗区域、公共区域的环境及物体表面进行清洁与消毒。清洁消毒应遵循先清洁后消毒的原则，有明显污染时应先去污再消毒。高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）应增加