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胆囊结石的病历单

患者张某某，女性，42岁，已婚，职业为会计，因“反复右上腹隐痛伴肩背部放射痛3月，加重伴恶心呕吐1天”于2023年10月15日14时30分步行入院。患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度约3-4分（NRS评分），可耐受，疼痛向右肩背部放射，无转移性右下腹痛，无胸骨后压榨感。发作与进食油腻食物相关（如进食炸鸡、红烧肉后），休息或服用“胃药”（具体名称不详）后约0.5-1小时缓解，每月发作1-2次，未予系统诊治。1天前患者因家庭聚餐进食较多红烧肉后，右上腹疼痛加重，呈持续性绞痛，程度7-8分（NRS评分），辗转不安，伴恶心、呕吐胃内容物2次，量约300ml，非喷射性，无咖啡样物质及胆汁，无呕血，伴低热（自测体温37.8℃），无寒战，无皮肤瘙痒，小便色深黄，大便1次/日，成形，色黄，无白陶土样便。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒后疼痛无缓解，遂来院就诊。病程中患者精神、睡眠差，近3月体重无明显变化。

既往史：5年前单位体检行腹部超声提示“胆囊息肉（0.4cm）”，未定期复查；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2年前因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体用药不详）后好转；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，否认疫区及放射物质接触史；从事会计工作18年，长期久坐，工作压力中等；饮食不规律，常不吃早餐，喜食油炸食品（如炸鸡腿、油饼），每周3-4次；偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml），不吸烟；无特殊嗜好。

婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；25岁结婚，G2P1，顺产1子，体健；丈夫体健，否认家族遗传病史。

家族史：父亲65岁，患“2型糖尿病”10年；母亲62岁，体健；弟弟40岁，体健；否认家族中胆道结石、肿瘤及其他遗传性疾病史。

体格检查：T37.9℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤轻度黄染（以巩膜及颜面部明显），无皮疹、出血点及蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜轻度黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右上腹压痛（+），范围约3cm×4cm，反跳痛（±），局部肌紧张（±），墨菲征（+）；肝区叩击痛（+），肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2023年10月15日急诊血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85.2%（参考值40-75%），血红蛋白（Hb）135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）250×10?/L（参考值125-350×10?/L）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）68U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L（参考值0-37U/L），总胆红素（TBIL）32.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）14.3μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转移酶（GGT）98U/L（参考值7-45U/L）；淀粉酶（AMY）56U/L（参考值30-110U/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）；腹部超声（床旁）：胆囊大小约8.5cm×4.2cm（正常约7-9cm×3-4cm），胆囊壁增厚约0.4cm（正常≤0.3cm），毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大约1.8cm×1.2cm，后方伴声影，可随体位移动；肝内胆管未见扩张，肝外胆管上段内径0.6cm（正常≤0.8cm），中下段因肠气干扰显示不清；胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张；脾脏大小正常，实