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根除幽门螺杆菌方案

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是唯一能在人类胃内长期定植的微需氧革兰阴性杆菌，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等上消化道疾病密切相关。根除Hp是预防和治疗相关疾病的关键措施，需结合规范诊断、个体化治疗方案选择、严格用药管理及长期随访等多环节综合实施。以下从诊断评估、治疗方案选择、用药规范、疗效评价、特殊人群处理及长期管理六个方面详细阐述根除Hp的完整方案。

一、诊断评估：明确感染状态与治疗指征

（一）检测人群筛选

需优先检测并治疗的人群包括：①消化性溃疡（无论活动期或愈合期）；②胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤；③慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、肠化生；④早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术切除；⑤长期服用质子泵抑制剂（PPI）或非甾体抗炎药（NSAIDs）者；⑥有胃癌家族史；⑦计划长期服用NSAIDs的高危人群；⑧Hp相关性消化不良患者；⑨其他由Hp感染引起的胃肠外疾病（如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等）。

（二）检测方法选择

1.非侵入性检测

-尿素呼气试验（UBT）：包括13C-UBT和1?C-UBT，是临床最常用的初筛及疗效评估方法。13C无放射性，适用于儿童、孕妇及哺乳期女性；1?C放射性极低（约等于一次胸部X线检查辐射量），成人可安全使用。检测前需停用PPI≥2周、抗生素≥4周，空腹或餐后2小时以上，避免假阴性。

-粪便抗原检测（SAT）：通过检测粪便中Hp抗原判断感染状态，准确性与UBT相当，适用于儿童、无法配合呼气试验者及大规模流行病学调查。需注意样本采集后2小时内送检，避免粪便污染或长期暴露。

-血清学检测：检测血清中Hp抗体（IgG），仅反映既往感染或现症感染（急性期IgM），不能区分当前是否活动感染，不用于疗效评估，主要用于流行病学调查或无法进行其他检测时的辅助判断。

2.侵入性检测（胃镜检查时同步进行）

-快速尿素酶试验（RUT）：通过胃黏膜活检组织中的尿素酶分解尿素产生氨，使指示剂变色，操作简便、快速（15-30分钟出结果），但受取样部位（需取胃窦和胃体各1块）、细菌密度影响，可能出现假阴性（如近期使用PPI或抗生素）。

-组织学检查：胃黏膜活检标本经HE染色或Giemsa染色后镜检，可直接观察Hp形态及胃黏膜炎症、萎缩、肠化生等病变，准确性高，是诊断“金标准”之一。

-细菌培养：需严格微需氧环境（5%O?、10%CO?、85%N?）和营养培养基（如哥伦比亚血琼脂），培养阳性后可进行药敏试验，指导个体化治疗，但阳性率受样本运输时间（需2小时内接种）、细菌活力（近期用药者易失败）等因素限制，临床应用较少。

二、治疗方案选择：基于耐药性与个体化的铋剂四联疗法

根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》及MaastrichtⅥ共识，铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素）为根除Hp的首选方案，疗程推荐14天（优于7天或10天，可提高根除率5%-10%）。具体方案需结合当地耐药率、患者药物过敏史、既往治疗史等因素调整。

（一）核心药物选择

1.PPI（质子泵抑制剂）：通过抑制胃壁细胞H?-K?-ATP酶，提高胃内pH值，增强抗生素活性。推荐使用标准剂量（如埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg），每日2次（早餐前、晚餐前半小时）。选择代谢受CYP2C19基因影响较小的PPI（如雷贝拉唑、埃索美拉唑）可减少个体差异对疗效的影响。

2.铋剂：通过在胃黏膜表面形成保护膜，直接抑制Hp生长，并与抗生素产生协同作用。常用枸橼酸铋钾（220mg/次）或胶体果胶铋（200mg/次），每日2次（与PPI同服），疗程不超过14天（避免铋剂蓄积）。肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。

3.抗生素组合：需选择2种对Hp敏感的抗生素，避免重复使用既往治疗中已用过的药物。国内常见抗生素耐药率及推荐组合如下（以中国Hp耐药监测数据为参考）：

-克拉霉素：耐药率约20%-50%（北方高于南方），克拉霉素耐药率＞15%的地区，不推荐作为一线方案中的抗生素（除非联合高剂量阿莫西林）。

-阿莫西林：耐药率＜5%（因Hp缺乏β-内酰胺酶，对β-内酰胺类抗生素天然敏感），是首选基础抗生素。

-甲硝唑：耐药率＞70%，但高剂量（1600mg/d）或与其他抗生素联合可部分克服耐药，推荐剂量为400mg/次，每日2次（餐后）。

-左氧氟沙星：耐药率约20%-30%，适用于克拉霉素耐药地区的补救治疗。

-呋喃唑酮：耐药率＜5%，但可能引起周围神经炎（剂量＞100mg/次时风险增加），推荐剂量为1