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腰椎术后病人护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，劳累后加重，休息后缓解。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出（中央偏右型），压迫右侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性钝痛伴阵发性锐痛，夜间疼痛明显影响睡眠。

运动功能评估：患者右侧下肢肌力减弱，行走困难，需借助助行器。

营养状况评估：患者BMI为23.5kg/m2，营养状况良好，无营养不良或肥胖。

心理状态评估：患者因长期疼痛及对手术的担忧，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分，提示中度焦虑。

（二）术前准备评估

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等检查结果均正常，无手术禁忌证。

皮肤准备：术前1天剃除手术区域毛发，范围为上至肩胛骨下角，下至臀部，两侧至腋中线。

肠道准备：术前1天晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前禁食8小时，禁饮4小时。

术前宣教：向患者及家属讲解手术目的、过程、术后注意事项及康复训练方法，缓解患者焦虑情绪。

三、术后护理措施

（一）体位护理

术后卧位：患者术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可垫薄枕，保持脊柱中立位。

翻身方法：术后24小时内由护士协助翻身，每2小时1次，翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲。具体方法为：患者双手交叉抱于胸前，护士站在患者一侧，一手托住患者肩部，另一手托住患者臀部，同时用力将患者翻向对侧，背部垫软枕，保持舒适体位。

下床活动：术后第2天，在护士指导下佩戴腰围下床活动，首次下床时需有人陪同，防止跌倒。

（二）病情观察

生命体征监测：术后每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，连续监测6小时，病情稳定后改为每小时1次，24小时后改为每4小时1次。

伤口观察：观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗血、渗液量及颜色。术后24小时内伤口渗血较多，应及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。

引流管护理：术后留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流液量约200ml，48小时后引流液量少于50ml时可拔除引流管。

神经功能观察：观察患者下肢感觉、运动功能及括约肌功能，与术前对比。若患者出现下肢麻木、疼痛加重或大小便失禁等情况，应及时报告医生处理。

（三）疼痛护理

疼痛评估：术后采用NRS评分法评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。

疼痛干预：患者术后疼痛评分为5分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼，剂量为0.5mg/24h，锁定时间为15分钟。同时，指导患者采用放松训练、音乐疗法等非药物方法缓解疼痛。

效果评价：通过疼痛评分及患者主诉评估疼痛干预效果，患者疼痛评分逐渐降至3分以下，睡眠质量改善。

（四）饮食护理

术后饮食：术后6小时可进食流质饮食，如米汤、果汁等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天可进食半流质饮食，如粥、面条等，逐渐过渡到普通饮食。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以预防泌尿系统感染。

（五）并发症预防护理

压疮预防：保持床单位清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，使用气垫床或减压敷料。

肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背1次，必要时给予雾化吸入。

泌尿系统感染预防：保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，留置导尿管期间每日进行尿道口护理2次，定期更换导尿管及尿袋。

深静脉血栓预防：指导患者进行下肢主动或被动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，每日3次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成