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耳内镜检查报告表

患者姓名：张某某性别：女年龄：38岁门诊号007检查日期：2024年3月15日就诊科室：耳鼻咽喉头颈外科

主诉：左耳闷胀感伴间断性耳鸣2月余，近1周自觉听力下降，无耳痛、眩晕及耳流脓。

现病史：患者于2月前无明显诱因出现左耳闷胀感，呈持续性，程度较轻，未予重视；随后逐渐出现间断性耳鸣，性质为“嗡嗡”样低频声，安静环境下明显，持续时间由数分钟延长至数小时，未伴随耳痛、耳流脓或眩晕。近1周自觉左耳听力下降，表现为接听电话时需提高音量，与他人交流时对低频语音辨识困难，无耳周红肿、面部麻木或味觉异常。发病以来，患者无发热、鼻塞、流涕及咽痛，否认近期耳部外伤史、耳内进水史及自行掏耳史。饮食、睡眠及二便正常，体重无明显变化。

既往史：10年前因“右侧慢性化脓性中耳炎”行右耳鼓膜修补术，术后恢复良好，无复发；5年前诊断为“过敏性鼻炎”，间断使用糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗，控制可；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史。

个人史及过敏史：职业为教师，长期用嗓，无吸烟、饮酒史；否认药物及食物过敏史；月经史规律，末次月经2024年3月8日。

专科检查（耳内镜）：

左耳检查：

-外耳道：外耳道皮肤色泽正常，无充血、肿胀及脱屑；外耳道通畅，未见耵聍栓塞、异物或新生物；峡部皮肤菲薄，可见散在毛细血管扩张，无渗液或结痂；外耳道深部与鼓膜交界处可见少量白色黏性分泌物，量约0.1ml，无臭味，用吸引器轻柔清理后，分泌物呈拉丝状，考虑为中耳腔渗出液经鼓膜松弛部微小穿孔溢出。

-鼓膜：鼓膜形态欠规则，松弛部略膨出，紧张部内陷明显（锤骨短突突出，光锥消失）；鼓膜色泽呈淡红色，紧张部可见放射状充血纹，松弛部可见直径约0.2mm的类圆形穿孔，边缘略充血，无肉芽或胆脂瘤样物附着；透过穿孔可见鼓室内黏膜充血、肿胀，下鼓室可见少量淡黄色积液，随头位变动（患者由坐位改为前倾位）积液向鼓室前下象限流动，提示鼓室积液量约0.3ml；鼓膜活动度检查（Valsalva动作）：患者用力鼓气时，松弛部穿孔处可见气泡溢出，紧张部无明显活动，提示咽鼓管功能障碍。

右耳检查：

-外耳道：皮肤色泽正常，无充血、肿胀；外耳道通畅，深部可见少量干性耵聍碎屑，清理后未见异常；皮肤表面光滑，无脱屑或新生物。

-鼓膜：鼓膜完整，形态规则，紧张部色泽瓷白，表面可见线性瘢痕（与10年前鼓膜修补术相关）；锤骨柄位置正常，光锥清晰（位于鼓膜前下象限，长度约占鼓膜半径1/3）；鼓膜活动度良好（Valsalva动作时可见鼓膜向外膨隆，捏鼻吞咽动作时可见鼓膜内陷后回弹）；鼓室黏膜无充血，未见积液或新生物。

辅助检查：

1.纯音听阈测试（2024年3月15日）：左耳气导听阈：250Hz-30dB，500Hz-40dB，1000Hz-45dB，2000Hz-50dB，4000Hz-45dB，8000Hz-40dB；骨导听阈：各频率均为15dB；气骨导差平均约30dB，提示左耳传导性听力损失（中度）。右耳气导及骨导听阈均在正常范围（≤25dB）。

2.声导抗测试（2024年3月15日）：左耳鼓室图为B型（平坦型），峰值压强-150daPa，静态声顺值0.3ml；镫骨肌反射未引出（同侧及对侧）。右耳鼓室图为A型（正常型），峰值压强-50daPa，静态声顺值0.8ml；镫骨肌反射双侧引出（同侧及对侧）。

3.鼻内镜检查（2024年3月15日）：双侧下鼻甲稍肿胀（中鼻甲无肿大），鼻道通畅，未见新生物或脓性分泌物；鼻咽部黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口形态正常，无狭窄或阻塞，周围无淋巴组织增生。

初步诊断：

1.左耳分泌性中耳炎（急性期）

2.左耳鼓膜松弛部微小穿孔（渗出性）

3.过敏性鼻炎（稳定期）

4.右耳鼓膜修补术后（状态良好）

处理意见：

1.药物治疗：

-鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧鼻孔1喷，每日1次，晨起使用），疗程4周，减轻鼻黏膜肿胀，改善咽鼓管通气功能。

-黏液溶解剂：欧龙马口服滴剂（每次5ml，每日3次，餐后服用），疗程2周，促进中耳积液排出。

-抗生素：考虑中耳积液可能合并细菌感染（虽无典型脓性分泌物，但鼓室黏膜充血明显），予头孢呋辛酯片（0.25g/次，每日2次，餐后服用），疗程7天（需确认患者无头孢类药物过敏史）。

-鼓膜表面用药：3%过氧化氢溶液清洁外耳道后，予氧氟沙星滴耳液（每次3滴，患耳朝上保留10分钟，每日2次），疗程5天，预防外耳道及中耳继发感染。

2.物理治疗：

-咽鼓管吹张治疗（波氏球法）：每日1次，连续7天，改善咽鼓管通气功能（操作前需清理外耳道分