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二甲医院院内会诊制度与流程

院内会诊是保障医疗质量、提升诊疗水平的核心制度之一，旨在通过多学科专业技术协作，为患者提供科学、规范、精准的诊疗方案。本制度适用于医院各临床、医技科室间的常规及紧急诊疗协作，涵盖科内会诊、科间会诊、全院会诊、多学科会诊（MDT）及急会诊等类型，具体要求如下：

一、科内会诊制度与流程

科内会诊是科室内部针对疑难、复杂病例开展的集体讨论，旨在通过团队协作明确诊断、优化治疗方案。

（一）会诊指征

1.入院72小时内诊断不明确，或经治疗3-5天病情无改善、反而加重的病例；

2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，需调整治疗策略的病例；

3.特殊检查、手术或有创操作风险评估需集体决策的病例；

4.高风险患者（如多器官功能不全、老年重症、妊娠合并症等）的诊疗方案制定；

5.科室认为需要集体讨论的其他疑难病例。

（二）组织流程

1.申请与准备：经治医师详细梳理病历资料（包括现病史、辅助检查、治疗经过及疗效评估），填写《科内会诊申请单》（含会诊目的、重点讨论问题），提交上级医师（主治医师及以上）审核。上级医师确认符合会诊指征后，通知护士长协调会议室及设备（如投影仪、电子病历系统），并提前2小时将病历摘要、关键检查报告（影像、检验、病理）发送至科室工作群，确保参会人员提前熟悉病情。

2.实施要求：

-参会人员：至少包括经治医师、上级医师（副主任医师及以上）、责任护士，根据病情需要可邀请实习/规培医师参与学习；

-时间控制：常规科内会诊应在申请审核通过后24小时内完成，每次时长不超过60分钟；

-讨论流程：经治医师汇报病史（重点突出阳性及阴性体征、关键检查结果、治疗反应）→责任护士补充护理观察要点（如生命体征波动、用药反应、患者主观症状变化）→上级医师引导讨论（聚焦诊断依据、鉴别诊断、治疗方案的循证依据及风险评估）→其他医师发表意见（需结合专业知识提出具体建议，避免模糊表述）；

-总结与记录：主持人（由副主任医师及以上担任）归纳讨论共识，明确下一步诊疗计划（包括检查项目、药物调整、护理重点、患者教育内容），经治医师当场记录《科内会诊记录》，内容应包含讨论时间、参会人员、发言要点及最终结论，经主持人签字确认后归入病历。

3.执行与随访：经治医师需在24小时内落实会诊结论，记录执行情况（如已开具检查、调整用药剂量、向患者及家属沟通病情）；上级医师于3日内复核疗效，若病情无改善或出现新问题，需重新组织科内会诊。

二、科间会诊制度与流程

科间会诊是本科室因诊疗需要，邀请其他科室医师协助诊断或治疗的协作形式，分为普通会诊与急会诊。

（一）普通会诊

1.申请条件：患者存在本科室难以独立解决的问题（如跨系统症状、特殊并发症、需其他科室参与的综合治疗），且病情稳定、无需立即处理。

2.申请流程：

-经治医师登录医院电子病历系统，填写《科间会诊申请单》，内容包括患者基本信息（姓名、年龄、住院号、床号）、现病史（重点描述与会诊相关的症状、体征）、已完成的检查结果（附关键影像、检验报告）、当前治疗方案及效果、会诊目的（需具体，如“协助明确胸痛原因”“评估手术禁忌症”）；

-申请单需经上级医师（主治医师及以上）审核签字，避免无明确目的的“泛泛会诊”；

-电子申请提交后，系统自动推送至被邀请科室医生端；若为纸质申请，需由护士站专人送达被邀科室护士站，同时电话告知值班医师。

3.响应与实施：

-被邀科室应在收到申请后24小时内安排会诊，原则上由主治医师及以上医师承担；

-会诊医师需携带个人移动终端（或纸质病历），到达病房后首先核对患者身份（姓名、住院号），查看当前生命体征（血压、心率、血氧等），重点查体（与会诊目的相关部位），调阅电子病历（包括近期检验、影像、用药记录）；

-结合病史及检查结果，提出具体意见（如“建议完善冠脉CTA排除心肌缺血”“目前无手术禁忌症，可于下周手术”），避免使用“继续观察”“必要时处理”等模糊表述；

-会诊记录需在30分钟内完成，内容包括会诊时间、查体重点、分析意见、具体建议，经会诊医师电子签名后同步至电子病历系统，本科室经治医师需及时查看并反馈执行情况。

4.特殊要求：若被邀科室因人力限制（如急诊抢救）无法按时会诊，值班医师需立即电话告知申请科室，说明延迟原因（如“目前正在抢救危重症患者，预计1小时后到达”），并协调二线医师优先处理；超过48小时未完成会诊的，申请科室可向医务科报备，由医务科督促落实。

（二）急会诊

1.指征：患者突然出现危及生命或可能快速恶化的情况（