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儿童病历书写模板范文

患儿姓名：王某某性别：女年龄：3岁6个月民族：汉族出生地：XX市住址：XX区XX路XX小区家长姓名：王XX（父亲）联系方式：13XXXXXXXXX（注：实际病历需隐去，此处仅为示例结构）入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日15:00病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠

患儿主因“发热伴咳嗽5天，加重伴气促1天”入院。

现病史：患儿于5天前无明显诱因出现发热，初始为低热，体温37.8℃，家长未予特殊处理，当日夜间体温升至38.5℃，伴单声干咳，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，无流涕、鼻塞。次日家长予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”（具体剂量不详），体温可降至37.2℃，但4-6小时后复升，最高达39.2℃，咳嗽频率增加，约每小时3-5次，以日间为主，夜间睡眠时可间断咳醒，无咳痰。3天前就诊于社区诊所，查血常规示“白细胞计数12.6×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%”，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢克肟颗粒（50mg/次，2次/日）”口服及“布洛芬混悬液”退热治疗，服药后体温峰值降至38.5℃左右，但咳嗽渐转为连声咳，偶有痰鸣，无痰中带血。1天前患儿出现气促，安静状态下呼吸频率约35次/分（平素约25次/分），活动后加重，伴鼻翼扇动，无明显发绀，家长发现其精神较前萎靡，食欲减退（平素每日进食3餐，现仅进食平时1/2量），夜间睡眠不宁，每小时醒1-2次，无抽搐、呕吐及腹泻。今日上午就诊于我院门诊，查胸片示“双肺纹理增多、模糊，右下肺可见斑片状高密度影”，门诊以“支气管肺炎”收入院。自发病以来，患儿无声音嘶哑、喘憋，无腹痛、腹胀，大小便正常（每日排便1次，黄色软便；尿量中等，色清）。

既往史：患儿平素体健，无“麻疹、水痘”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。1岁时因“幼儿急疹”于社区医院治疗，3天热退后疹出，未遗留后遗症。否认食物、药物过敏史。

个人史：患儿为G1P1，足月顺产（孕40周），出生体重3.2kg，无窒息抢救史。生后母乳喂养至1岁，6月龄添加辅食（米粉、果泥），现饮食结构为米饭、蔬菜、肉类，无挑食偏食。生长发育：3月龄抬头，6月龄独坐，1岁2月独走，现能跑跳、单脚站立2秒；语言发育：1岁会叫“爸爸、妈妈”，现能说5-6字短句，会背3首儿歌。预防接种史：按国家计划免疫程序接种，无漏种，“卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗”等均已接种，无接种后不良反应。

家族史：父母体健，非近亲婚配，父亲无烟酒嗜好，母亲孕期无病毒感染及服药史。祖父患“高血压”（规律服药控制），祖母体健；外祖父母体健。家族中无“哮喘、结核”等遗传或传染性疾病史。

体格检查：

T38.7℃P128次/分R36次/分BP90/55mmHg（无创血压）体重14kg（同年龄同性别P50-P75）身高98cm（同年龄同性别P50）

一般情况：神清，精神稍萎靡，营养中等，自动体位，查体欠合作（因咳嗽哭闹）。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无脱水征，口唇稍干燥，无发绀，口腔黏膜光滑，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅外形正常，前囟已闭（1岁6月闭合），毛发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动（安静时无，哭闹时可见），鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇稍干，伸舌居中，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动双侧对称，频率36次/分，节律规整，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝）。双肺听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定中细湿啰音，以背部肩胛下线第7-9肋间为著，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm2，未触及震颤。心率128次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边缘锐，无触痛；脾肋下未触及。肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。四肢肌张力正常，活动可，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统：双侧膝腱反射对称引出（++），双侧巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性（颈软，克氏征、布氏征阴性）。

辅助检查：

2023年10月15日我院门诊：

血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%（↑），淋巴细胞百分比20%（