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胆管空肠吻合术护理查房

病例汇报

患者张某，女，58岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤黄染3月，加重1周”于2024年3月10日收入院。患者3月前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，伴皮肤、巩膜黄染及尿色加深，外院诊断为“胆总管结石”，予抗炎、利胆治疗后症状缓解，但2月内反复发作3次。1周前腹痛加重，呈阵发性绞痛，伴发热（体温38.5℃）、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、心脏病史；无手术外伤史，无药物过敏史。

入院查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP140/85mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），反跳痛（-），墨菲征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音3次/分。

辅助检查：血常规示WBC12.6×10?/L，中性粒细胞85%；肝功能示ALT186U/L，AST120U/L，总胆红素（TBil）89μmol/L，直接胆红素（DBil）62μmol/L；凝血功能：PT14.2s（正常11-14s），INR1.08；腹部MRCP提示胆总管下段结石（直径约1.2cm），伴肝内胆管扩张（最宽约1.5cm），肝门部胆管局限性狭窄（狭窄段长约0.8cm）；腹部增强CT未见肝内外占位性病变。

入院诊断：1.胆总管结石并胆管炎；2.肝门部胆管狭窄；3.高血压病1级（中危）。

诊疗经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、间苯三酚解痉、还原型谷胱甘肽保肝、补液支持治疗，体温3日内降至正常，腹痛缓解。完善术前评估（心电图、肺功能未见明显异常），于3月15日在全身麻醉下行“胆管空肠Roux-en-Y吻合术+胆总管结石取出术”。术中见胆总管下段结石嵌顿，胆管壁增厚，肝门部胆管狭窄（直径约0.3cm），近端胆管扩张（直径约2.0cm）；游离胆总管至肝门部，切除狭窄段胆管约1.0cm，取净结石，行胆管空肠端侧吻合（吻合口直径约1.5cm），距吻合口40cm处行空肠侧侧吻合（Braun吻合），肝下放置腹腔引流管1根（编号A），吻合口旁放置腹腔引流管1根（编号B），术程3小时，出血量约80ml，术中血压、心率平稳，未输血，安返病房。

术后护理评估

术后24小时内（早期）

1.生命体征：术后返回病房时T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/80mmHg，SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。持续心电监护，每小时记录1次，6小时后生命体征平稳（P78-85次/分，BP125-135/75-85mmHg），停一级护理，改为二级护理。

2.意识与疼痛：患者术后2小时清醒，对答切题，主诉切口疼痛（VAS评分5分），予地佐辛5mg肌注后30分钟评分降至2分。

3.腹部体征：腹软，无明显膨隆，切口敷料干燥，无渗血渗液；肝区无明显叩痛，未触及包块，肠鸣音未闻及（因术中麻醉及胃肠减压影响）。

4.引流管管理：

-腹腔引流管A（肝下）：术后2小时引出血性液体约50ml，色淡红、无凝块；术后6小时累计引流120ml，色转淡；术后24小时总量180ml，呈淡血性。

-腹腔引流管B（吻合口旁）：术后2小时引出血性液体约30ml，术后6小时累计50ml，术后24小时总量80ml，色淡红。

-胃肠减压管：持续负压吸引，术后2小时引出淡绿色胃液约100ml，术后6小时累计220ml，术后24小时总量450ml，无咖啡样物质。

5.实验室指标：术后6小时血常规：WBC11.2×10?/L，中性粒细胞82%；血气分析：pH7.38，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；肝功能：ALT205U/L（较术前升高，因手术应激），TBil92μmol/L（与术前相近，因胆汁引流尚未完全通畅）；电解质：K?3.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Na?138mmol/L。

术后3-7天（恢复期）

1.生命体征：体温波动于36.5-37.5℃，无发热；心率70-85次/分，血压120-130/70-80mmHg（氨氯地平继续服用）。

2.腹部体征：肠鸣音恢复至4-5次/分，术后第3天肛门排气，拔除胃肠减压管；术后第4天可进少量清流质（米汤、温水），无腹胀、呕吐；切口无红肿、渗液，术后第5天拆线（愈合等级Ⅱ/甲）。

3.引流管情况：

-腹腔引流管A：术后第3天引流量30ml，色清亮；术后第5天引流量10ml，予拔除。

-腹腔引流管B：术后第3天引流量25ml，色淡黄（胆红素定性试验阳性），考虑少