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肛肠科诊疗方案

肛肠科疾病涵盖痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂及炎症性肠病相关肛周病变等常见类型，其诊疗需结合病史、症状、体征及辅助检查，遵循个体化原则。以下从具体疾病出发，系统阐述诊疗方案。

一、痔的诊疗方案

（一）诊断标准

根据病变部位及临床表现分为内痔、外痔、混合痔。内痔以齿状线上方直肠黏膜下血管丛扩张为特征，按脱出程度分四度：I度（便时出血，无脱出）、II度（便时脱出，自行回纳）、III度（脱出后需手助回纳）、IV度（脱出不能回纳或回纳后再脱出）；外痔位于齿状线下方，包括结缔组织性、静脉曲张性、血栓性及炎性外痔；混合痔为同一方位齿状线上下均有痔核，形成整体。

（二）临床表现

内痔主要表现为无痛性便血（鲜红色，附于粪便表面或便后滴血）、痔核脱出，严重时伴肛门坠胀；外痔以肛门不适、瘙痒、疼痛（血栓性外痔呈持续性剧痛）为主；混合痔兼具两者症状。

（三）辅助检查

1.肛门指检：触及柔软团块（内痔）或皮下硬结（血栓性外痔），排除直肠占位。

2.肛门镜检查：直接观察痔核位置、大小及黏膜情况（如充血、糜烂）。

3.结肠镜检查：便血患者需排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等，尤其40岁以上或有报警症状（体重下降、排便习惯改变）者。

（四）治疗原则

遵循“无症状者无需治疗，有症状者以减轻症状为核心”的原则。

1.保守治疗

-一般治疗：调整饮食（增加膳食纤维，每日饮水1500-2000ml），养成定时排便习惯（避免久蹲，控制在5分钟内），避免久坐久站。

-药物治疗：局部使用栓剂（如复方角菜酸酯栓）或膏剂（如马应龙麝香痔疮膏）缓解疼痛、止血；口服静脉活性药物（如地奥司明片0.5gbid，疗程7-14天）改善静脉张力，减轻水肿；出血明显者可短期使用止血药物（如卡洛磺钠片）。

-物理治疗：红外线凝固疗法适用于I-II度内痔，通过热凝固使痔核纤维化；胶圈套扎术利用胶圈阻断痔核血供，促其坏死脱落，适用于II-III度内痔。

2.手术治疗

-适应症：III-IV度内痔、混合痔脱出嵌顿、保守治疗无效或反复大出血者。

-术式选择：

-外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，适用于混合痔，剥离外痔部分，结扎内痔基底部，切除痔核。

-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过吻合器环形切除齿状线上方2-4cm黏膜及黏膜下层，上提脱垂痔核，阻断血供，适用于环状脱垂的III-IV度内痔。

-超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）：超声定位痔动脉，缝扎阻断血供，适用于以出血为主的II-III度内痔。

（五）术后管理

1.疼痛控制：术后24小时内使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓纳肛），重度疼痛可加用阿片类药物（如氨酚羟考酮），同时配合冷敷（术后24小时内）缓解局部水肿。

2.排便管理：术后48小时内控制排便，之后口服缓泻剂（如聚乙二醇4000散）软化粪便，避免干硬便摩擦创面。

3.创面护理：每日2次1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温38-40℃，每次10-15分钟），坐浴后创面涂抹生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子）促进愈合。

（六）并发症处理

-术后出血：少量渗血可压迫止血；活动性出血需缝合止血，必要时输血。

-尿潴留：诱导排尿（听流水声、热敷下腹部），无效时导尿。

-肛门狭窄：轻度狭窄行手指扩肛（每周2-3次），重度需手术松解。

（七）随访计划

术后2周、1个月、3个月门诊复查，评估创面愈合、痔核复发及肛门功能（如指检测肛管紧张度）；长期随访需关注生活习惯改善情况，预防复发。

二、肛裂的诊疗方案

（一）诊断标准

根据典型症状及体征诊断：周期性肛门疼痛（排便时刀割样痛→缓解→便后剧痛持续数分钟至数小时）、便血（鲜红色，量少，附于粪便表面）、便秘；肛门视诊可见后正中位（90%）纵行溃疡，慢性肛裂伴前哨痔、肛乳头肥大（“肛裂三联征”）。

（二）辅助检查

-肛门指检：急性期需轻柔，避免加重疼痛；慢性期可触及肛管紧缩、溃疡基底硬结。

-肛门镜检查：排除肛门肿瘤、结核等特异性溃疡（如溃疡边缘不规则、质脆易出血需活检）。

（三）治疗原则

急性肛裂以保守治疗为主，慢性肛裂（病程＞8周）需手术干预。

1.保守治疗

-排便调节：口服缓泻剂（如乳果糖15-30mlqd），保证每日1次软便，避免粪便干硬。

-局部用药：0.2%硝酸甘油软膏（每次0.5g，涂于溃疡面，bid）通过释放NO松弛内括约肌，缓解痉挛（注意头痛副作用）；或2%地尔硫?软膏（钙通道阻滞剂，bid），疗效与硝酸甘油相似但副作