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儿童脾胃虚弱病历模板

患儿张某，女，3岁6个月，汉族，因“反复食欲不振伴便溏3月余，加重1周”于2024年3月15日就诊。

一、现病史

患儿3月前（2023年12月）因过食生冷草莓后出现食欲下降，家长未予重视，仅减少水果摄入，症状未缓解。1月后（2024年1月）出现进食后腹胀，每餐进食量约为病前1/2（病前每日进食米饭100-150g、肉类50g、蔬菜80g，病后每日进食稀粥50-80g、少量蔬菜），大便由每日1次成形软便变为稀溏，色淡，夹不消化食物残渣，每日2-3次，无黏液脓血，无腹痛哭闹。家长自行予“妈咪爱”（枯草杆菌二联活菌颗粒）口服1周，腹胀稍减轻，但食欲及大便无改善。2月前（2024年2月）因外感风寒后咳嗽，予“小儿止咳糖浆”（具体成分不详）治疗，咳嗽缓解后食欲进一步下降，每餐仅愿饮少量米汤，大便每日3-4次，质稀如水，夹未消化的菜叶、米粒，无酸臭味。1周前（2024年3月8日）因家长强迫喂食鸡蛋羹后出现呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），此后拒食明显，仅愿少量饮用温水，大便每日4-5次，稀水样，家长予“醒脾养儿颗粒”（每次2g，每日2次）口服5天，症状无缓解，遂来就诊。

发病以来，患儿精神稍萎靡，活动量减少，夜间睡眠欠安，易醒（每晚醒3-4次），醒后需家长安抚方能入睡，无盗汗；无发热、抽搐，无腹痛哭闹，无尿频、尿急；体重较病前下降1.5kg（病前14kg，现12.5kg）。

二、既往史

出生史：足月顺产（孕40周），出生体重3.2kg，无窒息史，Apgar评分10分。

喂养史：母乳喂养至1岁2个月，添加辅食顺序为米粉（4月龄）、蔬菜泥（5月龄）、果泥（6月龄）、蛋黄（7月龄），1岁后过渡至家庭饮食，病前饮食规律，无挑食偏食。

既往疾病史：1岁时患“幼儿急疹”，2岁时患“上呼吸道感染”2次，均治愈；否认食物、药物过敏史；否认肝炎、结核等传染病接触史。

三、个人史及家族史

个人史：现上幼儿园小班，性格活泼，病前每日午睡1.5-2小时，夜间睡眠9-10小时；病后午睡减少至30分钟，夜间睡眠质量差。平时喜食甜食（如蛋糕、糖果）、水果（如草莓、橙子），不爱喝牛奶，每日饮水量约300-500ml（以温水、果汁为主）。

家族史：父母体健，无慢性胃肠疾病史；祖父有“慢性胃炎”病史，否认家族性遗传病史。

四、体格检查

体温36.5℃，呼吸24次/分，心率100次/分，血压85/55mmHg；体重12.5kg（低于同年龄同性别第10百分位），身高96cm（处于同年龄同性别第25-50百分位）。

一般情况：神清，精神稍弱，面色萎黄无华，毛发稀疏欠泽；皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹；口唇淡红，口腔黏膜光滑，无溃疡；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹软，无膨隆，未见肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音活跃，约6次/分。

四肢：四肢温暖，无水肿，肌张力正常；指（趾）甲淡白，无匙状甲。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

五、辅助检查

2024年3月15日（就诊当日）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比42%（正常50-70%），淋巴细胞百分比48%（正常20-40%），血红蛋白112g/L（正常110-160g/L），红细胞压积33.5%（正常35-45%），平均红细胞体积78fl（正常80-100fl），平均血红蛋白量25pg（正常27-34pg），血小板280×10?/L（正常100-300×10?/L）。

-便常规：外观稀便，色淡；镜检见脂肪球（+），少量食物残渣，未见红细胞、白细胞及寄生虫卵；潜血试验（-）。

-微量元素：锌7.8μmol/L（正常7.65-22.95μmol/L），铁7.2mmol/L（正常7.52-11.82mmol/L），钙1.98mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L）。

-腹部B超：腹腔未见明显积液，肠管未见扩张及异常积气，肝、胆、胰、脾未见器质性病变。

六、中医四诊信息

望诊：面色萎黄无华，口唇淡红，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白；指纹淡红，隐于风关（食指第一节）。

闻诊：语言清晰，无异常气味；肠鸣音较频，偶闻漉漉水声。

问诊：食欲极差，仅愿少量饮用温水或稀粥，食后即觉腹胀；大便稀溏，每日4-5次，色淡夹不消化食物，无酸臭；口不渴，无夜间磨牙；睡眠不安，易醒，盗汗不明显；平时易自汗（稍动即汗出，以头部、背部为主）。

切诊：腹部柔软，按之无抵抗感，无包块；脉细弱，寸关尺三部均无力。

七、辨证分析

患儿因过食生冷，