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大学医院药事管理与药物治疗学委员会管理制度

一、组织架构与人员组成

药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药委会”）为医院药事管理的最高决策机构，直接对医院管理层负责。其组织架构设置遵循“多学科参与、专业互补、职责明确”原则，确保药事管理决策的科学性与实践性。

（一）组成人员及资格要求

1.主任委员：由医院院长担任，全面负责药委会整体工作，主持重大药事事项决策，协调医院各部门支持药委会工作。

2.副主任委员：设2-3名，由分管药学工作的副院长、分管医疗工作的副院长及药学部主任担任，协助主任委员开展日常管理，负责具体工作的组织实施与监督落实。

3.委员：由药学、临床医学、护理、医院感染管理、医疗质量管理、医学检验、信息管理等相关领域专家组成，总人数不低于15人。委员需具备以下基本条件：

（1）具有副高级及以上专业技术职务任职资格（药学专业委员可放宽至中级，但需从事临床药学或药事管理工作满5年）；

（2）熟悉药事管理相关法律法规（如《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等）及医院药事管理制度；

（3）在本专业领域具有丰富的临床或管理经验，能够客观、公正参与药事决策；

（4）近3年内无重大医疗事故或药事责任事件记录。

（二）委员产生与调整机制

1.委员候选人由医院各相关科室推荐，经药学部初步审核、医院党委会讨论通过后聘任，任期3年，可连聘连任。

2.委员因工作调动、退休或其他原因无法履行职责时，需提前1个月向药委会提交书面辞呈，由药委会提名新候选人并按程序补选。

3.对连续2次无故缺席药委会会议或年度考核不合格的委员，经主任委员提议、半数以上委员同意后，可终止其委员资格并启动补选程序。

二、主要职责与工作内容

药委会以“保障药品安全、促进合理用药、提升药事服务质量”为核心目标，具体履行以下职责：

（一）药事管理政策制定与修订

1.负责审议医院药事管理相关规章制度（如药品采购供应制度、处方审核制度、临床合理用药制度等），确保制度符合国家法律法规及行业规范，贴合医院实际需求。

2.监督药事管理制度的执行情况，定期评估制度有效性，根据医疗技术发展、政策调整及临床反馈及时修订完善。

（二）药品目录管理

1.制定医院药品目录（包括基本药物目录、非基本药物目录、重点监控药品目录等）的遴选、调整与退出规则，明确“安全、有效、经济、适宜”的核心遴选原则，优先纳入国家基本药物、医保目录药品及经循证医学验证的临床必需药品。

2.组织开展药品目录动态调整工作，每年至少召开2次专题会议，结合临床需求、药品使用数据（如使用量、金额、不良反应发生率）、新药上市信息及医保政策变化等因素，对目录进行评估。调整方案需经药委会全体委员表决，获得2/3以上同意后方可实施。

3.严格管理特殊药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品），确保其采购、储存、调配、使用符合《麻醉药品和精神药品管理条例》等法规要求，定期检查特殊药品管理流程的合规性。

（三）临床用药监管与质量控制

1.建立临床用药质量控制指标体系，涵盖处方合格率、合理用药指标（如抗菌药物使用强度、门诊患者平均用药品种数）、药品不良反应报告率等关键指标，明确指标阈值及改进目标。

2.组织开展处方点评与病历用药分析工作，每月抽取门急诊处方（不少于100张）及住院病历（不少于50份）进行点评，重点关注超常处方、大处方、无指征用药、重复用药等问题。点评结果需形成书面报告，经药委会审核后反馈至相关科室及医师，督促整改。

3.监督高风险药品（如静脉用高浓度电解质、化疗药物、生物制剂）的临床使用，要求科室制定专项使用规范，药学部提供用药指导，药委会定期抽查执行情况。

（四）药品不良反应监测与处置

1.指导医院药品不良反应监测小组（通常设在药学部）开展工作，明确不良反应报告流程（医师/护士发现后24小时内填写报告表→药学部核实后72小时内上报国家药品不良反应监测系统）。

2.对严重或群发药品不良反应事件启动应急处置程序，组织相关专家分析原因，提出暂停使用、调整剂量或更换药品等建议，并向医院管理层及上级主管部门报告。

（五）药事管理培训与教育

1.制定年度药事管理培训计划，针对医师、药师、护士等不同岗位人员设置差异化培训内容：

-医师：重点培训药物治疗指南、药物相互作用、特殊人群用药（如儿童、孕妇、老年人）等；

-药师：强化药事法规、临床药学服务技能（如用药教育、治疗药物监测）、药品质量管理等；

-护士：侧重药品储存要求、给药途径规范、输液配伍禁忌等。

2.培训形式包括专题讲座、案例讨论、模拟演练等