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代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2025年)

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是全球最常见的慢性肝病之一，其核心特征为肝脏脂肪过度沉积与代谢异常（如肥胖、2型糖尿病或代谢综合征）直接相关，取代了既往“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”的命名，更突出代谢异常的致病地位。基层医疗机构作为疾病防控的“第一道防线”，在MAFLD的早期筛查、规范诊疗及长期管理中发挥关键作用。以下从筛查、诊断、评估、干预及随访等环节，系统阐述基层诊疗与管理的核心要点。

一、基层筛查策略

基层医疗机构需以“高危人群”为重点，通过便捷、经济的手段实现MAFLD早期识别。筛查对象包括：①体重指数（BMI）≥24kg/m2（超重）或≥28kg/m2（肥胖）者，尤其是腰围男性≥90cm、女性≥85cm（腹型肥胖）的人群；②确诊2型糖尿病、高血压、血脂异常（如高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇）或代谢综合征患者；③有MAFLD、2型糖尿病或心血管疾病家族史者；④长期静坐、高热量饮食等不良生活方式者；⑤肝功能检查提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）或γ-谷氨酰转移酶（GGT）轻度升高（无其他明确肝损伤原因）者。

筛查流程需结合问诊、体格检查及基础实验室检测。首先通过问诊采集饮酒史（需排除酒精性肝病，男性每日酒精摄入30g、女性20g）、代谢性疾病史（如糖尿病病程、血糖控制情况）、用药史（如糖皮质激素、胺碘酮等可能诱发肝脂肪变的药物）及家族史。体格检查重点测量BMI、腰围（髂前上棘与肋下缘中点水平）、血压，并观察有无黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）。实验室检测应包括：肝功能（ALT、AST、GGT、总胆红素）、空腹血糖（FPG）或糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（甘油三酯TG、总胆固醇TC、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、空腹胰岛素（计算HOMA-IR评估胰岛素抵抗）。影像学筛查首选腹部超声（基层最易普及），其诊断肝脂肪变的灵敏度约70%-80%，可分为轻度（肝回声增强、血管纹理清晰）、中度（肝回声明显增强、血管纹理模糊）、重度（肝回声显著增强、血管纹理不可见）。

二、基层诊断标准与鉴别

MAFLD的确诊需满足以下3项条件：①肝脏脂肪变性（超声、CT或MRI提示，或肝活检证实）；②合并至少1项代谢异常：超重/肥胖（BMI≥23kg/m2或亚洲标准BMI≥24kg/m2）、2型糖尿病（未使用降糖药时HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L）、代谢综合征（符合以下3项：腹型肥胖、TG≥1.7mmol/L、HDL-C男性1.0mmol/L/女性1.3mmol/L、血压≥130/85mmHg、FPG≥5.6mmol/L）。

基层需注意与其他肝病鉴别：①酒精性肝病：每日酒精摄入男性≥30g、女性≥20g持续5年以上；②病毒性肝炎：检测乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）排除；③自身免疫性肝病：若ALT/AST持续升高2倍正常上限，需检测自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体）；④药物性肝损伤：有明确肝损伤药物暴露史，停药后肝功能改善。

三、疾病严重程度评估

基层需综合评估肝脏病变程度（脂肪变、炎症、纤维化）及全身代谢状态，以指导干预策略。

1.肝脏病变评估：

-脂肪变程度：超声分级（轻、中、重）或FibroScan（肝脏弹性成像，脂肪衰减参数CAP≥240dB/m提示肝脂肪变）。基层无FibroScan时，可通过超声结合ALT水平初步判断（ALT持续1.5倍正常上限提示可能存在脂肪性肝炎）。

-炎症活动：MASH（脂肪性肝炎）的诊断需结合临床（代谢异常）、实验室（ALT升高、HOMA-IR升高）及影像学（超声提示肝脏回声不均、脾脏轻度增大），基层难以行肝活检时，可参考“NAFLD肝脂肪变评分”（包括BMI、腰围、ALT、TG、HDL-C等指标）辅助判断。

-肝纤维化评估：基层可采用无创评分系统，如FIB-4（计算公式：年龄×AST/[血小板×√ALT]，≥2.67提示显著肝纤维化，1.3提示无显著纤维化）、NFS（NAFLD纤维化评分，包含年龄、BMI、血糖、AST/ALT比值、血小板、白蛋白等，≥0.676提示肝硬化可能，≤-1.455提示无显著纤维化）。若FIB-4≥2.67或NFS≥0.676，需转诊至上级医院行肝脏弹性成像（LSM≥9.5kPa提示显著肝纤维化，≥12.5kPa提示肝硬化）或肝活检。

2.全身代谢状态评估：

-肥胖：除BMI、腰围外，需关注内脏脂肪（可通过腰围/身高比≥0.5或CT测量腹内脂肪面积辅助判断）；

-血糖：FPG、HbA1c（目标7.0%，合并心血管疾病者可更严格）、OGTT（评估糖耐量异常）；