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根管治疗病历范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁就诊日期：2023年8月15日记录时间：14:30

患者因“右下后牙自发痛3天，夜间加重1天”步行就诊。患者神志清楚，语言表达清晰，无急性痛苦面容，诉3天前无明显诱因出现右下后牙隐痛，未予重视；2天前疼痛逐渐加重，呈阵发性跳痛，冷热刺激可诱发疼痛，含冷水后疼痛短暂缓解；1天前转为持续性自发痛，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠，口服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后疼痛未明显缓解。否认疼痛向耳颞部放射，否认牙龈肿胀、面部肿胀及发热史。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“左上中切牙龋坏”行树脂充填治疗，否认其他口腔手术史；否认药物、食物过敏史；近3个月未服用抗凝药物及激素类药物；否认吸烟、饮酒史。

个人史：平素体健，饮食规律，喜食甜食，每日刷牙2次，使用含氟牙膏，未定期进行口腔检查。

口腔检查：

1.牙体检查：口腔卫生状况良好，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度。右下第一磨牙（46）颌面可见大面积银汞合金充填物，充填物边缘可见黑色龋损，探针检查充填物与牙体组织不密合，探诊（+），无明显穿髓孔；叩诊（±），无松动（Ⅰ度以内）；牙龈色泽正常，无红肿，龈沟深度≤3mm，无溢脓；邻牙45、47未见明显龋损，牙周组织健康。

2.牙髓活力测试：46冷诊（+++），热诊（+++），疼痛持续时间＞30秒；电活力测试反应值为12（正常对照牙47反应值为20），提示牙髓处于高敏感状态。

3.牙周检查：全口牙周探诊深度（PD）均≤3mm，附着丧失（AL）0mm，牙龈无出血（BOP-），无牙周袋形成。

辅助检查：

1.曲面断层片（CBCT）示：46颌面充填物下方可见低密度龋坏影，近中髓角处龋坏接近髓腔（距离髓腔约0.5mm）；根管系统显示为近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中根（D）三根，根管形态较直，根尖孔未闭合（根尖周硬骨板连续，未见透射影）。

2.血常规检查：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常范围40-75%），无感染迹象。

初步诊断：右下第一磨牙急性牙髓炎（不可复性）。

诊断依据：①主诉为自发痛、夜间痛，符合急性牙髓炎典型症状；②冷、热刺激引发剧烈疼痛且持续，电活力测试反应敏感；③龋损接近髓腔，X线片显示龋坏未累及根尖周组织；④无牙周袋及根尖周透射影，排除牙周源性疼痛。

鉴别诊断：

1.三叉神经痛：疼痛呈电击样、阵发性，有“扳机点”，无冷热刺激痛，患者疼痛为持续性跳痛，冷热刺激可诱发，不符合。

2.急性根尖周炎：典型表现为咬合痛、叩痛（+++）、根尖区牙龈肿胀，患者叩诊（±），无咬合痛，X线片未见根尖周透射影，可排除。

3.龈乳头炎：表现为牙龈乳头红肿、探痛，可因食物嵌塞诱发，患者牙龈无红肿，龈沟无溢脓，无食物嵌塞史，排除。

治疗计划：

1.应急处理：开髓引流，缓解髓腔压力，减轻疼痛。

2.根管治疗：分三次完成，包括根管预备、根管消毒、根管充填。

3.牙体修复：根管治疗完成后行全冠修复，保护患牙。

治疗过程记录：

第一次就诊（2023年8月15日）：

-患者主诉右下后牙自发痛剧烈，要求立即止痛。

-术前沟通：向患者解释病情，说明急性牙髓炎需通过开髓引流缓解疼痛，后续需完成根管治疗及冠修复，患者知情同意并签署治疗知情同意书。

-操作步骤：

①常规消毒：0.12%氯己定含漱1分钟，术区铺无菌洞巾，1%利多卡因（含1:100000肾上腺素）局部浸润麻醉（进针点：46颊侧前庭沟，回抽无血后注射1.5ml），麻醉生效后（测试46唇颊侧黏膜痛觉消失）。

②开髓：高速涡轮机（裂钻，水冷）去除原充填物及龋坏组织，可见穿髓孔（直径约0.3mm），有少量血性渗出，探针轻探髓腔，患者诉剧烈疼痛；换球钻揭净髓顶，暴露全部髓室，可见髓室内充满充血的牙髓组织，有渗血。

③引流：用15K锉轻轻探查根管口（MB、ML、D），确认根管通畅，可见少量淡黄色渗出液，放置无菌棉捻于髓腔内，暂封丁香油氧化锌（ZOE），降低咬合（调磨46颌面早接触点，解除咬合干扰）。

-术后反应：患者诉疼痛明显缓解，无其他不适。

-医嘱：24小时内避免患侧咀嚼，勿用患牙咬硬物；若出现剧烈疼痛或肿胀，及时就诊；3-5天后复诊完成根管预备。

第二次就诊（2023年8月18日）：

-患者诉封药后无自发痛，偶有轻微咬合不适，无肿胀。

-检查：46暂封物完整，叩诊（±），冷诊（-），热诊（-）；去除暂封物，髓腔内棉捻干燥，无渗出。

-操作步骤：