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跟骨骨折中医诊疗方案

跟骨骨折为临床常见足部损伤，多因高处坠落、足跟着地时暴力经下肢传导至跟骨，或直接暴力（如重物砸压）作用于足跟部所致。跟骨为松质骨，是足弓重要支撑结构，其解剖形态复杂，骨折后易出现关节面塌陷、跟骨高度丢失及足弓结构破坏，若治疗不当可遗留疼痛、步态异常等后遗症。中医认为本病属“骨断”“折疡”范畴，病机核心为外伤致骨断筋伤、气血瘀阻，后期常兼肝肾不足、筋脉失养，需结合分期辨证与局部整体调治。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状：伤后即刻出现足跟部剧烈疼痛，活动时加重，无法负重行走；局部肿胀明显，可见皮下瘀斑（初期青紫色，3-5天后转为黄褐色）；严重者足跟部畸形（如增宽、缩短），伴踝关节活动受限。

2.体征：跟骨局部压痛（轴压痛阳性），叩击痛（沿小腿纵轴叩击足跟时疼痛加剧）；可触及骨擦感（无移位或嵌插骨折可不明显）；足弓变平或消失，跟骨横径增宽（与健侧对比）；合并神经损伤时，可出现足底麻木（胫神经分支受压）。

（二）辅助检查

1.X线检查：常规拍摄跟骨侧位、轴位及负重位片。侧位片重点观察跟骨高度（B?hler角，正常25°-40°）、结节关节角（Gissane角，正常120°-145°）、后关节面塌陷程度；轴位片可显示跟骨内外翻畸形及横径增宽情况。

2.CT检查：三维重建可清晰显示关节面骨折块移位、塌陷范围及骨块大小，对Sanders分型（Ⅰ-Ⅳ型）具有重要价值，为手术或保守治疗方案选择提供依据。

3.MRI检查：适用于隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或合并软组织损伤（如跟腱断裂、跖筋膜撕裂）的评估，可显示骨髓水肿、韧带损伤程度。

（三）鉴别诊断

1.距骨骨折：多因踝关节背伸位暴力损伤，疼痛、肿胀以踝关节前侧为主，X线侧位片可见距骨颈或体部骨折线，B?hler角多正常。

2.踝部软组织损伤：无骨擦感及畸形，X线无骨折征象，肿胀以踝关节周围为主，跟骨轴压痛阴性。

3.跟骨骨骺损伤：见于儿童（跟骨骨骺约10-14岁闭合），X线显示骨骺分离，需与骨折鉴别，结合年龄及骨骺线形态可区分。

二、辨证分型

根据损伤时间及病理特点，本病分为三期辨证：

（一）早期（伤后1-2周）：气滞血瘀证

主症：足跟部肿胀、疼痛剧烈，局部灼热，皮色青紫，活动受限；舌质紫暗，苔薄白或薄黄，脉弦涩。

病机：外伤致脉络受损，血离经隧，瘀积局部，气滞不通则痛，血瘀不行则肿。

（二）中期（伤后3-6周）：血瘀气滞证（兼筋骨未续）

主症：肿胀减轻，疼痛缓解但仍有活动痛，局部皮色转淡（或见黄褐色瘀斑）；舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。

病机：瘀血渐化而未净，气血尚未调和，骨痂初生但未坚，筋脉未复。

（三）后期（伤后7周以上）：肝肾不足证（兼筋脉失养）

主症：足跟部隐痛，久行或劳累后加重，足踝活动欠灵活，伴腰膝酸软、神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉沉细。

病机：损伤日久，耗伤肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，骨痂不坚，筋脉挛缩。

三、治疗方案

本病治疗遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治”原则，根据骨折类型（SandersⅠ-Ⅱ型多保守，Ⅲ-Ⅳ型需手术）、移位程度及患者体质选择个体化方案，中医综合治疗贯穿全程。

（一）内服中药

1.早期（气滞血瘀证）

治法：活血化瘀，消肿止痛。

主方：复元活血汤加减（《医学发明》）。

药物组成：柴胡12g，天花粉15g，当归12g，红花10g，穿山甲（先煎）6g，酒大黄（后下）10g，桃仁10g，甘草6g，延胡索15g，赤芍12g。

方解：柴胡疏肝理气，引药入经；当归、赤芍、红花、桃仁活血散瘀；大黄荡涤瘀血，配穿山甲通经散结；天花粉清热消肿；延胡索增强止痛；甘草调和诸药。

加减：肿胀甚者加泽泻15g、茯苓15g利水消肿；疼痛剧烈加乳香6g、没药6g（炒去油）活血定痛；伴发热（局部吸收热）加金银花15g、连翘12g清热解毒。

2.中期（血瘀气滞证）

治法：和营生新，接骨续筋。

主方：接骨紫金丹加减（《杂病源流犀烛》）。

药物组成：土鳖虫10g，自然铜（煅，醋淬，先煎）15g，乳香（炒）6g，没药（炒）6g，骨碎补15g，续断15g，当归12g，丹参15g，熟地黄12g，甘草6g。

方解：土鳖虫、自然铜破血逐瘀，接骨续筋；乳香、没药活血止痛；骨碎补、续断补肾强骨，促进骨痂生长；当归、丹参养血和营；熟地黄滋阴填精，防活血伤正；甘草调和。

加减：纳差者加白术12g、鸡内金10g健脾开胃；关节活动不利加伸筋草15g、透骨草15g舒筋通络。

3.后期（肝肾不足证）

治法：补益肝肾，强筋壮骨。

主方：健步虎潜丸加减（《医方集解》）。