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2026年医保质控工作计划

2026年医保质控工作将以“精准监管、规范服务、保障安全、提升效能”为核心目标，围绕医保基金安全、医疗服务质量、参保人权益保障三大主线，通过制度完善、技术赋能、协同联动、动态考核等多维度举措，构建全流程、全链条、全覆盖的质控体系，推动医保管理从“粗放式”向“精细化”转型，从“事后监管”向“全周期管理”升级，切实提升医保基金使用效率和医疗服务规范化水平。

一、完善制度体系，强化质控基础

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等政策为依据，结合区域医保运行实际，系统梳理现有质控制度，重点修订《医保定点医疗机构服务协议》《医保基金使用内部审核办法》《医保违规行为处理细则》等核心制度，明确质控指标、操作流程、责任边界和奖惩标准。建立“基础制度+专项规范+动态调整”的制度框架：基础制度涵盖医保准入、费用审核、数据报送等通用要求；专项规范针对门诊慢特病、高值耗材、日间手术等特殊场景制定细化规则；动态调整机制通过季度分析会、专家论证会收集实践反馈，确保制度与医疗技术发展、医保政策变化同频共振。

同步推进医疗机构内部质控组织建设，要求二级以上定点医疗机构设立独立的医保质控科，配备3名以上专职质控员；一级及以下机构明确医保质控负责人，纳入院务管理体系。制定《医保质控岗位职责清单》，细化质控员在政策宣贯、病历审核、费用监控、问题整改等方面的具体职责，建立“科室自查—质控科复核—院领导审批”的三级质控责任链，确保质控工作有机构管、有专人抓、有流程依。

二、深化智能监控，提升监管精准度

依托医保信息平台升级工程，重点完善智能监控子系统功能，构建“规则+模型+场景”的三维监控体系。在规则库建设方面，梳理2025年监控数据，新增“检查检验项目与诊断关联性”“高值药品使用合理性”“中医非药物疗法频次限制”等20项审核规则，修订“重复收费”“分解住院”等15项现有规则，确保规则覆盖90%以上常见违规场景。在模型应用方面，引入机器学习算法优化异常识别模型，针对DRG/DIP付费病例，建立“病例组合指数（CMI）偏离度”“低标入院风险”“高倍率病例占比”等预警模型；针对门诊统筹，开发“同一患者多科室重复开药”“慢性病用药超量”等行为识别模型，将模型误报率控制在5%以内。

推进监控系统与医疗机构HIS、电子病历、检查检验等系统的深度对接，实现医保数据“实时采集、实时分析、实时预警”。要求定点医疗机构在诊疗行为发生后2小时内完成数据上传，监控系统对异常数据自动生成预警工单，由质控员在24小时内完成人工复核，确认违规的，3个工作日内启动处理程序。建立“预警—复核—处理—反馈”闭环管理机制，2026年力争实现智能监控覆盖率100%、预警响应及时率95%以上。

三、聚焦重点领域，开展精准化现场检查

结合智能监控筛查结果、历年违规高发问题及医保基金支出结构，制定2026年现场检查计划，重点围绕“三个聚焦”开展工作：一是聚焦高风险科室，将肿瘤、骨科、心血管、中医康复等费用占比高、违规易发的科室作为检查重点，全年覆盖80%以上二级及以上医疗机构相关科室；二是聚焦高值项目，对单价超过5000元的检查检验、高值耗材（如心脏支架、人工关节）、靶向药及生物制剂等开展专项检查，核查临床使用指征、采购渠道、收费标准的一致性；三是聚焦特殊人群，对异地就医、门诊慢特病、长期住院等群体进行病例抽查，重点检查“挂床住院”“虚开处方”“冒名就医”等行为。

现场检查采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式，综合运用病历抽查（抽查比例不低于在院患者的10%）、费用追溯（核对收费清单与医嘱、检查报告的匹配性）、患者访谈（随机访谈10%以上在院患者）等方法，确保检查结果真实可靠。建立检查结果分级处置机制：对轻微违规（如病历书写不规范），当场反馈并限期3日整改；对一般违规（如超量开药），扣除违规费用并处1-2倍违约金；对严重违规（如虚假住院、串换项目），暂停医保结算3-6个月并公开通报；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。2026年计划完成现场检查300家次，其中二级以上医疗机构覆盖率100%，一级及以下机构覆盖率60%。

四、强化数据治理，夯实质控支撑

建立“源头采集—过程审核—结果应用”的数据全生命周期管理机制，重点提升医保数据的完整性、准确性和及时性。在源头采集环节，制定《医保数据采集标准规范》，明确诊断编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3）、药品耗材编码（医保编码）等200余项数据字段的填写要求，要求医疗机构在诊疗行为发生后1小时内完成数据录入，确保数据与诊疗行为“同频同步”。在过程审核环节，设立数据质量审核岗，对每日上传数据进行逻辑校验