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医院感染控制工作实施方案

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本实施方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的院感控制体系，推动院感管理工作常态化、规范化、精细化发展。

一、总则

（一）工作目的

通过建立健全院感控制组织体系、完善规章制度、强化全员培训、落实防控措施、加强监测与反馈，最大限度地降低医院感染的发生率，提高医疗安全水平，提升医疗服务质量。

（二）工作依据

依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合本院实际情况，制定本方案。

（三）适用范围

本方案适用于医院所有科室、部门以及在院工作的全体人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员及其他工勤人员），同时也适用于在院就诊、住院、探访的患者及家属。

（四）工作原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，做到早发现、早报告、早处理。

2.全员参与，分级负责：明确各级各类人员的院感控制职责，形成院长负责、分管领导主抓、感控部门牵头、各科室具体落实、人人参与的工作格局。

3.科学防控，循证决策：依据最新的科学证据和指南，结合本院特点，制定和实施有效的防控策略与措施。

4.突出重点，全面兼顾：重点关注高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）、高风险操作（如手术、侵入性操作等）和易感人群，同时兼顾全院各环节的感染控制。

5.持续改进，动态调整：定期对院感控制工作进行监测、评估和反馈，根据实际情况和上级要求，不断优化防控措施。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、临床科室、检验、药剂、后勤等部门负责人。主要职责为：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*统筹协调全院院感控制工作，研究解决重大院感问题。

*组织开展院感控制相关培训、宣传和教育。

*监督检查各项院感控制措施的落实情况。

（二）医院感染管理部门

作为院感管理委员会的常设办事机构，负责日常院感控制工作的组织、协调、指导、监督与监测。具体职责包括：

*拟定院感控制规章制度、操作流程和工作计划，并组织实施。

*开展院感监测，包括全院综合性监测、目标性监测、暴发流行监测等，定期分析、反馈监测结果。

*对医院感染病例进行调查、分析，提出控制措施，并跟踪落实。

*对全院各级各类人员进行院感知识和技能的培训、考核。

*指导和监督临床科室做好手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等工作。

*参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*负责抗菌药物临床应用相关的院感控制工作指导。

*收集、整理、上报院感控制相关信息。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感染管理小组。职责为：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*组织本科室人员学习院感知识，提高防控意识。

*负责本科室院感病例的监测、登记、报告工作。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等措施的落实。

*发生院感暴发或疑似暴发时，立即报告并协助调查处理。

*定期对本科室院感控制工作进行自查自纠。

（四）全院各部门及人员职责

所有在院人员均有义务遵守院感控制的各项规定，执行感染预防与控制措施，发现院感隐患或病例及时报告。各部门应根据自身职责，配合做好院感控制相关工作。

三、重点工作措施

（一）手卫生管理

*设施配备：在诊疗区域、病房、卫生间等区域设置充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手用品（如干手纸巾、烘手机）及速干手消毒剂。

*规范执行：严格执行手卫生指征，推广“七步洗手法”，提高手卫生依从性。定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

*培训教育：将手卫生知识与技能培训纳入新职工、进修实习人员的岗前培训及在职人员的定期培训。

（二）标准预防与额外预防

*标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

*额外预防：在标准预防的基础上，根据患者的感染源特点和传播途径，采取的补充预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。严格按照《医院隔离技术规范》执行。

*个人防护用品（PPE）管理：确保PPE种类齐全、数量充足、质量合格，并指导医务人员正确选择和佩戴PPE。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

*环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频