鼻出血休克的护理.docVIP

鼻出血休克的护理

一、鼻出血休克的定义与病理生理机制

鼻出血休克是指因鼻腔突发性大量出血导致有效循环血容量急剧减少，引发组织灌注不足、细胞代谢紊乱的临床综合征。当成人急性失血量达500ml时，患者可出现头昏、口渴等前驱症状；失血量超过1000ml时，由于回心血量锐减，心脏前负荷不足，心输出量显著下降，血压持续降低，机体进入低血容量状态。随着病情进展，组织缺氧激活交感神经-肾上腺髓质系统，表现为心率加快、外周血管收缩；若未及时干预，将发展为微循环衰竭，甚至多器官功能障碍。鼻腔血管解剖特点是导致严重出血的基础，鼻中隔前下方的Kiesselbach区（利特尔区）由筛前动脉、鼻腭动脉及上唇动脉分支交织成网状，黏膜菲薄易破裂；鼻腔后部出血则常源于蝶腭动脉分支，出血速度快且隐蔽，更易延误诊治。

二、病因与危险因素分析

（一）局部因素

创伤性因素：鼻部撞击、挖鼻过深或医源性损伤（如鼻内镜手术）直接破坏血管壁完整性，其中鼻中隔偏曲者因黏膜张力增加更易出血。

炎症性病变：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎导致黏膜腺体萎缩，毛细血管脆性增加；急性鼻窦炎时黏膜充血肿胀，易发生糜烂出血。

肿瘤性疾病：鼻腔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤等良性肿瘤质地脆嫩，外伤或感染可引发致命性出血；鼻咽癌等恶性肿瘤晚期常伴有溃疡出血。

（二）全身因素

心血管疾病：高血压患者因动脉压升高，鼻黏膜血管易破裂且止血困难；动脉硬化导致血管弹性减退，出血后不易收缩止血。

血液系统异常：白血病、血小板减少性紫癜等疾病破坏凝血机制；血友病患者缺乏凝血因子Ⅷ/Ⅸ，轻微损伤即可引发持续出血。

药物影响：长期服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，或滥用可卡因等血管收缩剂，均增加出血风险。

其他因素：维生素C/K缺乏影响血管壁稳定性及凝血酶原合成；肝肾功能衰竭导致凝血因子生成减少；内分泌失调（如妊娠期、更年期）引起鼻黏膜血管扩张。

三、临床表现与病情评估

（一）症状与体征

前驱期：患者出现头晕、乏力、面色苍白、口渴、出冷汗等，心率轻度加快（90-110次/分），收缩压正常或略降，舒张压升高，脉压差缩小。

休克期：表现为意识模糊、烦躁不安或嗜睡，皮肤湿冷、发绀，尿量减少（＜30ml/h）。血压显著下降（收缩压＜90mmHg），心率＞120次/分，呼吸急促（＞20次/分）。鼻腔可见活动性出血，部分患者因血液经后鼻孔流入咽部，出现频繁吞咽动作或呕血。

衰竭期：陷入昏迷状态，四肢厥冷，脉搏细弱或触不到，血压测不出，并发急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰等多器官功能衰竭。

（二）辅助检查

实验室检查：血常规示红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容降低，血小板计数异常提示血液系统疾病；凝血功能检查（PT、APTT、INR）有助于评估止血功能；肝肾功能、电解质检测可判断全身脏器受累情况。

影像学检查：鼻内镜检查能精准定位出血点，尤其适用于鼻腔后部出血；数字减影血管造影（DSA）可明确责任血管，为介入栓塞治疗提供依据；CT扫描有助于排查鼻窦肿瘤、骨折等病因。

四、急救处理与护理流程

（一）即刻止血措施

初步止血：患者取坐位或半卧位，头部略前倾（禁用仰头位，避免血液误吸），用拇指和食指捏紧双侧鼻翼，向鼻中隔方向持续压迫10-15分钟。同时用冰袋或湿毛巾冷敷鼻背及颈部，促进血管收缩。

专业止血：

鼻腔填塞：前鼻孔出血选用膨胀海绵、明胶海绵等材料填塞，后鼻孔出血需使用锥形纱球或气囊导管压迫。填塞物一般保留48-72小时，期间需预防性使用抗生素。

烧灼止血：对明确出血点者，在黏膜表面麻醉后，采用硝酸银烧灼或双极电凝止血，注意避免烧灼过深导致鼻中隔穿孔。

血管结扎/栓塞：对于顽固性出血，可行筛前动脉、上颌动脉结扎术，或DSA引导下血管栓塞治疗。

（二）抗休克治疗

快速补液：立即建立两条以上静脉通道，首选晶体液（如平衡盐溶液）快速输注，初始30分钟内输入500-1000ml；血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%时，需输注浓缩红细胞。

纠正酸碱失衡：休克患者常伴代谢性酸中毒，根据动脉血气分析结果，适量补充5%碳酸氢钠溶液。

血管活性药物：经充分补液后血压仍低于90/60mmHg者，可给予多巴胺（5-10μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg·min）维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

（三）系统化护理流程

病情监测：持续心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度；严密观察鼻腔出血量、颜色及性质，准确计量呕吐物及排泄物中的隐性出血；监测每小时尿量，评估组织灌注恢复情况。

呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔积血，防止误吸；对意识障碍者，将头偏向一侧，备好吸引器及气管插管设备。

基础护理：口腔护理每日2次，防止真菌感染；鼻腔填塞期间用湿纱布遮盖口唇，缓解口干不适；协助患者床上翻身，预防压疮及深静脉血栓形成。