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2025年中国急性缺血性脑卒中诊治指南新

急性缺血性脑卒中（AIS）是我国成年人致死、致残的首要原因，随着人口老龄化加剧及疾病谱变化，其防治面临严峻挑战。2025年版中国AIS诊治指南在循证医学基础上，结合我国医疗实践特点及最新研究证据，对诊治策略进行更新，旨在进一步规范临床实践，改善患者预后。

急诊评估与诊断

AIS患者急诊评估需遵循“时间就是大脑”原则，目标是在发病后60分钟内完成基础评估并启动治疗。快速识别采用改良版FAST量表（面部下垂、肢体无力、言语障碍、时间），对疑似患者立即启动卒中急救流程。基础生命体征监测应重视血氧饱和度（维持≥94%）、血糖（目标4.4-10.0mmol/L，避免低血糖）及体温（发热患者需积极降温至38℃以下）。

影像学检查是诊断与治疗决策的核心依据。推荐所有疑似AIS患者发病后尽快完成头颅CT平扫，排除脑出血并评估早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征、脑沟消失等）。对于发病时间＜24小时的患者，若条件允许，建议优先采用多模式CT（平扫+CTA+CTP）或多模式MRI（DWI+MRA+PWI）评估，以明确缺血半暗带存在与否，指导再灌注治疗决策。研究显示，基于灌注成像的影像学分型可使部分超时间窗患者（发病6-24小时前循环大血管闭塞）获得治疗机会，其临床净获益显著。

实验室检查需快速完成血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质及肾功能检测，无需等待结果回报即可启动再灌注治疗，但结果异常（如严重贫血、凝血障碍）需及时调整方案。心电图及心肌酶谱检查有助于排查心源性栓塞（如房颤、急性心梗），对年轻患者或不明原因卒中应考虑血管炎、遗传性血管病等罕见病因筛查。

再灌注治疗

静脉溶栓

阿替普酶仍是发病4.5小时内AIS患者的一线静脉溶栓药物，推荐剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉推注，90%持续静脉滴注1小时。对于发病3小时内的患者，符合条件时可考虑使用替奈普酶（0.4mg/kg，最大剂量40mg），其血管再通率略高于阿替普酶，且给药更便捷（单次推注）。发病4.5-6小时内的前循环AIS患者，若多模式影像提示存在缺血半暗带，可谨慎使用阿替普酶，但需严格排除禁忌症（如近期大手术、严重出血倾向、未控制高血压等）。

特殊人群溶栓需个体化评估：①轻度非致残性卒中（NIHSS评分≤5分）若存在明确血管闭塞或症状波动，推荐溶栓治疗；②既往有脑出血史患者，需排除血管畸形、淀粉样脑血管病等病因后谨慎决策；③正在服用抗凝药物者，华法林相关INR≤1.7或新型口服抗凝药（NOAC）末次剂量＞48小时（或凝血功能正常）时可考虑溶栓，但若使用凝血酶抑制剂（如达比加群），建议先给予特异性拮抗剂（依达赛珠单抗）逆转抗凝效应。

血管内治疗

对于前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、M2段近端）患者，发病6小时内推荐机械取栓（支架取栓优先于血栓抽吸）联合静脉溶栓（符合条件时）；发病6-24小时患者，经多模式影像证实存在缺血半暗带（缺血核心体积＜70ml，缺血半暗带体积＞15ml，缺血核心/半暗带比值＜0.3），推荐机械取栓。后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段）患者，发病24小时内若存在明显神经功能缺损（如昏迷、四肢瘫）且影像提示缺血半暗带，可考虑机械取栓，但需由经验丰富团队操作。

取栓技术推荐使用支架取栓装置（如Solitaire、Trevo），对于串联病变（颅外段+颅内段闭塞），可同期处理颅外狭窄（如球囊扩张或支架植入）。术中建议采用全身麻醉以维持血流动力学稳定，术后需即刻复查血管造影评估再通情况（mTICI分级≥2b级为成功再通）。研究表明，血管内治疗患者90天功能独立率（mRS0-2分）较单纯药物治疗提高约20%，但症状性颅内出血风险增加（约4%-6%），需密切监测。

抗栓治疗

抗血小板治疗

未接受再灌注治疗的AIS患者，推荐发病后24小时内口服阿司匹林（150-300mg/d），维持2-4周后改为长期二级预防剂量（75-100mg/d）。对于阿司匹林禁忌或不耐受者，可选用氯吡格雷（75mg/d）替代。

接受静脉溶栓患者，推荐溶栓后24小时（经影像排除出血）开始抗血小板治疗；接受机械取栓患者，若术后血管完全再通（mTICI3级）且无出血风险，可在术后24小时内启动抗血小板治疗；若存在残余狭窄或高再闭塞风险，可考虑术后6-12小时给予阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗，维持21天。

轻型卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA患者，推荐发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，维持21天，随后单药抗血小板（优先氯吡格雷）。研究显示，此类患者双抗治疗可降低90天卒中复发风险（相对风险降低约32%），但需排除高出血风险（如胃溃疡、血小板减少）。

抗凝治疗