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气管插管护理查房记录模板范文

患者张某，男性，68岁，因“突发意识障碍3小时”于2023年10月15日19:00收入神经重症监护室（NICU）。入院诊断：1.急性大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压3级（极高危）；3.2型糖尿病。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖。入院时GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级，急诊头颅CT排除脑出血，考虑急性脑梗死，予阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，总量63mg，首剂10%静推，余90%持续泵入）。溶栓过程中患者出现呼吸浅慢（8-10次/分），SPO2进行性下降至85%（鼻导管吸氧5L/min），立即予气管插管接呼吸机辅助通气（模式：容量控制-同步间歇指令通气（VC-SIMV），潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，FiO240%，PEEP5cmH2O）。目前为气管插管后第3天，持续机械通气中。

一、护理评估（2023年10月18日08:00）

1.气道管理相关评估

-气管插管情况：经口气管插管，型号7.5，深度23cm（门齿标记），采用“交叉胶布+寸带”双固定，胶布无卷边，寸带松紧度可容纳1指，插管位置经床旁胸片确认（导管尖端位于气管隆突上3cm）。

-气囊管理：使用气囊测压表监测，气囊压力25cmH2O（目标20-30cmH2O），每6小时监测1次，记录为24-26cmH2O，未出现压力骤降或升高。

-痰液情况：痰液为白色黏痰，量约10ml/日，性状较前2日（黄色黏稠，量15ml/日）明显改善，吸痰指征为听诊双肺痰鸣音、SPO2下降至95%以下或呼吸机气道峰压升高（当前峰压22cmH2O，基线18cmH2O）。

-湿化情况：使用加热湿化器，设置温度37℃，湿度100%，回路内无冷凝水积聚，患者气道无干燥感（无刺激性咳嗽）。

2.呼吸功能评估

-呼吸机参数：当前模式调整为压力支持通气（PSV），压力支持水平（PS）12cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO235%，呼吸频率14次/分（自主呼吸频率12次/分）。

-氧合指标：动脉血气分析（07:30）：pH7.42，PaO298mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-24mmol/L，SpO298%（FiO235%），氧合指数（PaO2/FiO2）280mmHg（目标≥300mmHg）。

-肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，左侧肺底呼吸音稍弱（与长期右侧卧位有关）。

3.循环功能评估

-生命体征：T37.2℃（腋温），P88次/分（律齐），BP135/78mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），CVP8cmH2O（正常范围5-12cmH2O）。

-容量状态：24小时入量2000ml（其中肠内营养1200ml，静脉补液800ml），出量2100ml（尿量1800ml，痰液10ml，其他290ml），出入平衡。

-末梢循环：双侧肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒（正常≤3秒），足背动脉搏动可触及。

4.神经功能评估

-意识状态：GCS评分6分（E1V1M4），刺痛右侧肢体可定位，左侧肢体无自主活动，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。

-颅内压（ICP）监测：经侧脑室置管监测，ICP15mmHg（正常≤20mmHg），脑脊液清亮，引流量80ml/日（目标≤150ml/日）。

-神经功能异常：左侧中枢性面瘫，吞咽反射未恢复（洼田饮水试验无法配合）。

5.皮肤黏膜评估

-气管插管周围皮肤：口唇无破损，鼻唇沟处皮肤轻度压红（压之褪色），无水疱或溃疡，与插管压迫有关。

-全身皮肤：骶尾部、双侧髂前上棘皮肤完整，Braden评分14分（轻度风险），使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次。

-口腔黏膜：口腔无异味，颊黏膜、牙龈无充血，舌苔薄白，经口气管插管致门齿无松动（患者无义齿）。

6.营养与代谢评估

-营养摄入：经鼻胃管予肠内营养（能全素1.5kcal/ml），50ml/h持续泵入，每日总量1200ml（1800kcal），胃残余量（GRV）每4小时监测1次，均≤100ml（目标≤200ml），无呕吐、腹胀。

-代谢指标：空腹血糖8.5mmol/L（目标7.8-10.0mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L，予胰岛素泵持续输注（基础量2u/h，餐后追加1-2u）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白18