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起搏器置入知情告知书

一、关于心脏起搏治疗的基础认知

心脏的正常节律依赖于窦房结（心脏的“天然起搏点”）产生并沿特定传导系统传递的电信号。当窦房结功能异常（如病态窦房结综合征）或传导系统障碍（如房室传导阻滞）时，心脏电信号的产生或传导会出现延迟、中断甚至完全阻滞，导致心率过慢（心动过缓），严重时可引发黑朦、晕厥、心功能不全，甚至心源性猝死。

心脏起搏器是一种通过发放电脉冲刺激心肌、替代或辅助心脏自身电活动的植入式电子装置。其核心组成包括：脉冲发生器（含电池和电路，提供电能量并调控起搏参数）、起搏导线（连接脉冲发生器与心脏，传递电信号并感知心脏自身电活动）。根据功能和适用人群，起搏器可分为以下类型：

-单腔起搏器：仅连接心房或心室（多为心室），适用于单纯心室率缓慢且心房功能正常的患者（如部分二度房室传导阻滞）；

-双腔起搏器：连接心房和心室，模拟生理性房室顺序收缩，更接近正常心脏节律，适用于房室传导阻滞合并窦房结功能不全者；

-三腔起搏器（CRT，心脏再同步化治疗）：除双腔起搏外，增加左心室导线，用于治疗心力衰竭合并心脏收缩不同步（如QRS波增宽的扩张型心肌病患者）；

-ICD（植入式心律转复除颤器）：兼具起搏与除颤功能，可识别并终止室速、室颤等恶性心律失常，适用于有猝死高风险的患者（如心肌梗死后左室射血分数降低者）。

二、起搏器置入的适应症与评估

根据最新临床指南（参考《2023年欧洲心脏病学会心律失常管理指南》），起搏器置入的明确适应症包括：

（一）绝对适应症

1.病态窦房结综合征（SSS）：

-记录到症状性心动过缓（如晕厥、乏力、活动耐量下降），或因心动过缓需长期服用减慢心率药物（如β受体阻滞剂）导致症状者；

-虽无症状，但动态心电图（Holter）显示严重窦性停搏（停搏≥3秒）或清醒状态下窦率持续≤40次/分。

2.房室传导阻滞（AVB）：

-三度或高度房室传导阻滞伴症状（如黑朦、晕厥）；

-无症状的三度房室传导阻滞，但逸搏心律≤40次/分或存在心脏停搏（如术后不可逆的房室传导阻滞）；

-二度Ⅱ型房室传导阻滞伴QRS波增宽（提示希氏束下阻滞，进展为三度阻滞风险高）。

3.其他特殊情况：

-心脏外科术后或射频消融术后不可逆的严重传导阻滞；

-神经介导性晕厥（如颈动脉窦过敏综合征）中，明确与心动过缓相关的反复晕厥。

（二）相对适应症与排除情况

部分患者需结合临床综合评估：

-轻度症状的SSS或房室传导阻滞，需通过运动试验、电生理检查（如窦房结恢复时间、房室传导功能测试）明确是否存在潜在风险；

-合并心力衰竭的患者，若QRS波增宽（≥120ms）且左室射血分数≤35%，需考虑CRT治疗以改善心功能；

-禁忌症：急性感染期（如皮肤局部感染、败血症）、严重凝血功能障碍未纠正（如血小板＜50×10?/L或INR＞3.0）、预期生存期＜1年且起搏无法改善症状者。

三、手术过程与风险告知

（一）手术基本流程

1.术前准备：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声、胸部X线等检查；皮肤准备（清洁术区，通常选择锁骨下区域）；签署知情同意书；术前4-6小时禁食（局麻者可少量饮水）。

2.麻醉与操作：采用局部麻醉（术区注射利多卡因），患者保持清醒可配合沟通。手术步骤包括：

-穿刺锁骨下静脉或头静脉，将起搏导线经静脉送入右心房/右心室（必要时左心室经冠状静脉窦）；

-测试导线参数（如起搏阈值、感知灵敏度、阻抗），确保导线固定可靠；

-在锁骨下皮下制作囊袋，将脉冲发生器与导线连接后植入囊袋，逐层缝合皮肤。

3.术后即刻：行胸部X线确认导线位置；持续心电监护24小时，观察心率、起搏/感知功能及有无并发症。

（二）术中及术后风险与应对

任何手术均存在潜在风险，尽管发生率多数较低，但需向患者充分说明：

1.术中风险

-出血与血肿：穿刺血管（锁骨下静脉、颈内静脉）可能损伤动脉（如锁骨下动脉）或淋巴管，导致局部血肿（发生率约1-3%）。表现为术区肿胀、疼痛，严重时压迫气管引发呼吸困难。预防措施包括超声引导下精准穿刺，术后加压包扎；处理需根据血肿大小，小血肿可观察，大血肿需穿刺抽吸或手术清除。

-气胸/血气胸：锁骨下静脉穿刺可能损伤胸膜，发生率约0.5-2%。表现为胸痛、呼吸困难、氧饱和度下降。术后常规胸片可早期发现，少量气胸（肺压缩＜30%）可观察，中大量需胸腔穿刺或置管引流。

-导线脱位或穿孔：导线置入后可能因心脏收缩、患者活动导致脱位（发生率约1-2%），表现为起搏失效