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脑出血疑难病例讨论记录范文

病例讨论记录

汇报人（住院医师）：患者张某某，男性，72岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。

现病史：患者今日8:00早餐时无明显诱因出现右侧颞部持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，随后逐渐出现左侧上肢持物不稳，左下肢行走拖拽，无言语含糊、意识丧失、抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，途中患者头痛加重，左侧肢体完全无法活动，急诊查头颅CT提示“右侧基底节区脑出血”，遂收入我科。发病以来，患者精神差，未进食，二便未解。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史40年，约20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，已戒5年；退休前为工人，否认毒物、粉尘接触史；配偶及子女体健。

家族史：父亲因“脑梗死”去世，母亲因“高血压”去世，否认其他遗传病及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP190/110mmHg；嗜睡状态，呼之能应，回答切题，构音清晰；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常；左侧腱反射（++），右侧腱反射（+++）；左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）；颈软，克氏征（-）。

辅助检查：

1.急诊头颅CT（2023-10-1509:40）：右侧基底节区可见团块状高密度影，大小约3.5cm×4.0cm×3.0cm（层面厚10mm），周围可见低密度水肿带，中线结构向左移位约0.8cm，右侧侧脑室受压变窄，未见明显脑室内积血。

2.血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%82.3%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

3.凝血功能：PT12.3s（正常10-14s），APTT35.6s（正常25-37s），FIB3.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）；

4.生化：GLU11.2mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L；

5.心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常；

6.胸部CT：双肺纹理增多，未见实变影，双侧胸膜略增厚。

初步诊断：

1.右侧基底节区脑出血（高血压性？）；

2.高血压病3级（极高危）；

3.2型糖尿病。

讨论环节：

神经外科王主任：首先分析出血部位和出血量。基底节区是高血压性脑出血最常见的部位，约占60%-70%，该患者出血位于右侧基底节区，符合典型分布。出血量计算采用多田公式：长×宽×层面数×0.5=3.5cm×4.0cm×3（层面）×0.5≈21ml？但实际CT层面厚为10mm，出血灶跨越3个层面（30mm），故准确计算应为3.5cm×4.0cm×3.0cm×0.5=21ml？但根据影像科测量，血肿最大层面面积约14cm2（3.5×4.0），厚度3.0cm，故出血量约21ml。不过，患者中线移位0.8cm，伴左侧肢体肌力0级，提示占位效应显著。

手术指征方面，《中国脑出血诊疗指南（2020）》指出，幕上出血＞30ml且神经功能恶化或存在高颅压表现时建议手术。但本例出血量21ml，未达30ml阈值，是否需手术？需结合意识状态和病情进展。患者入院时嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），若保守治疗，需警惕血肿扩大风险。研究显示，约30%的脑出血患者在发病6小时内存在血肿扩大，尤其是收缩压＞160mmHg、血肿形态不规则（IRIS评分高）的患者。该患者入院时BP190/110mmHg，属于高风险，需密切监测。

手术方式选择：若手术，可考虑微创穿刺引流或开颅血肿清除。患者72岁，基础疾病多（高血压、糖尿病），开颅手术创伤大，术后并发症风险高；微创穿刺引流创伤小，适合老年患者，但需评估血肿位置是否适合穿刺（基底节区位置深，穿刺路径需避开功能区）。此外，需排除其他病因，如血管畸形、肿瘤卒中，建议完善CTA或MRA。

神经内科李副主任：同意王主任对出血原因的初步判断，但需鉴别诊断。患者无抗凝药物使用史（否认），凝血功能正常，可排除凝血功能障碍性出血；CT未见明显钙化或混杂密度影，暂不支持肿瘤卒中；但需完善C