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脑梗死首要护理诊断及措施

一、脑梗死概述

脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血液循环障碍、缺血缺氧导致局部脑组织缺血性坏死或软化的疾病，占全部脑卒中的60%~80%。其发病与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂等危险因素密切相关，起病急骤，常表现为偏瘫、失语、吞咽障碍、意识障碍等神经功能缺损症状。急性期（发病后2周内）是病情进展和并发症高发期，科学的护理干预可显著降低致残率、死亡率，改善患者预后。

二、脑梗死首要护理诊断及依据

根据脑梗死患者的病理生理特点和临床需求，“躯体活动障碍”是首要护理诊断。其核心依据包括：

疾病本质：脑梗死导致局部脑组织缺血坏死，损害运动中枢或传导通路，引发肢体肌力下降（常见肌力0~3级）、肌张力异常（如痉挛）、协调性障碍，患者无法独立完成翻身、坐起、行走等日常活动。

并发症风险：长期卧床或活动受限易诱发压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等严重并发症，进一步加重躯体功能损害。

预后影响：早期活动干预可促进神经功能重塑，降低致残率；若忽视躯体活动护理，患者可能终身依赖他人照料，生活质量显著下降。

三、核心护理措施

（一）体位管理与早期活动

1.良肢位摆放

良肢位是为防止或对抗痉挛姿势、保护关节功能而设计的体位，需在发病后48小时内开始实施，每2小时更换1次体位。

仰卧位：头部垫软枕（高度15~30cm），避免过伸或过屈；患侧肩部垫薄枕，使肩关节外展15°~30°，防止肩胛骨后缩；患侧上肢保持伸直，腕关节背伸30°~45°，手指轻度屈曲（可握软毛巾）；患侧下肢大腿外侧垫枕，防止髋关节外旋，膝关节微屈（垫软枕），踝关节保持90°（可使用足托）。

健侧卧位：健侧肢体在下，患侧在上；健侧上肢自然伸展，患侧上肢前屈90°，肘部伸直，腕关节背伸；患侧下肢屈髋、屈膝，下方垫枕支撑，避免踝关节内翻。

患侧卧位：患侧肢体在下，健侧在上；患侧肩关节前伸、外展，肘关节伸直，腕关节背伸；健侧肢体自然屈曲，下方垫枕；患侧下肢轻度屈曲，膝关节下垫枕，防止压迫患侧踝关节。

2.早期被动与主动活动

被动活动（发病后1~3天）：适用于肌力0~1级患者。护理人员需协助患者进行关节被动运动，动作轻柔缓慢，每个关节活动3~5次/组，2~3组/天。重点活动肩关节（前屈、后伸、外展）、肘关节（屈伸）、腕关节（背伸、旋转）、髋关节（屈伸、外展）、膝关节（屈伸）、踝关节（背伸、跖屈），避免过度牵拉（如肩关节外展不超过90°），防止关节脱位或肌肉损伤。

主动-辅助活动（发病后3~7天）：若患者肌力恢复至2~3级，可指导其在辅助下进行主动运动。例如：利用健侧手带动患侧手进行上肢上举训练；借助床栏或家属协助完成翻身、坐起（从卧位到坐位需遵循“先侧卧→用健侧手支撑→缓慢坐起”的步骤，避免体位性低血压）。

主动活动（发病后1~2周）：肌力达4级以上时，鼓励患者独立完成床上翻身、坐起（床边坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟）、床边站立（需有人守护，防止跌倒）等活动，每日3~4次，每次10~15分钟。

2.早期离床活动

时机：病情稳定（生命体征平稳、神经功能缺损症状无进展）后尽早离床，一般在发病后3~7天开始（大面积脑梗死或有严重并发症者可延迟至2周后）。

步骤：先协助患者床边坐起（双腿下垂），适应5~10分钟；无头晕、恶心等不适时，在护理人员搀扶下站立（初始站立时间1~2分钟，逐渐延长至10~15分钟）；待站立平稳后，可借助助行器或家属支撑缓慢行走（初始行走距离5~10米，每日2~3次）。

（二）并发症预防与护理

1.压疮预防

评估风险：使用Braden压疮风险评估量表（总分≤12分为高风险），每日评估1次；高风险患者每1小时翻身1次，必要时使用气垫床、减压枕。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿（如汗液、尿液）刺激；每日检查骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）皮肤颜色、温度，若出现发红或破损，及时用赛肤润等皮肤保护剂涂抹。

营养支持：鼓励患者摄入高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（如新鲜蔬果）饮食，每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg体重，增强皮肤抵抗力。

2.深静脉血栓（DVT）预防

基础预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，10~15次/组，每日5~6组）；避免在患侧下肢进行静脉穿刺或输液；抬高下肢15°~30°，促进静脉回流。

物理预防：对高风险患者（如高龄、肥胖、长期卧床），在病情稳定后使用间歇充气加压装置（IPC）或穿医用弹力袜（膝下型，压力20~30mmHg），每日使用时间≥12小时。

观察监测：每日观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢周径（髌骨上缘15cm处），若差值＞2cm，需警惕DVT，及时报告医生。

3.肺部感染预防

体位引流：定时翻身拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢呈空心掌，从下往上、从