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脑疝病人的麻醉护理措施

一、术前评估：精准识别风险与优化准备

脑疝是颅内压急剧升高导致脑组织移位压迫脑干的危急重症，术前麻醉护理评估需围绕病情紧急程度、颅内压控制及全身状态展开，为麻醉方案制定提供依据。

（一）紧急病情评估

意识与瞳孔监测

快速采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态：GCS≤8分提示重度昏迷，需立即干预；同时观察瞳孔大小、对光反射，若出现单侧瞳孔散大伴对光反射消失，提示小脑幕切迹疝进展，需紧急降颅压处理（如静脉推注甘露醇）。

生命体征与颅内压（ICP）关联分析

脑疝病人常出现“库欣反应”（血压升高、心率减慢、呼吸深慢），需动态监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度。若条件允许，通过有创ICP监测仪直接测量ICP，ICP＞20mmHg为颅内高压，＞30mmHg需立即处理。

（二）全身状态优化

循环系统准备

维持收缩压在100-140mmHg，避免低血压导致脑灌注不足（脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-ICP，需保证CPP＞60mmHg）；若存在休克，快速补液（首选胶体液）并使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）纠正。

呼吸系统管理

保持呼吸道通畅，昏迷病人需紧急气管插管，避免缺氧（血氧饱和度＜90%会加重脑损伤）；过度通气（PaCO?维持在30-35mmHg）可短暂降低ICP，但需避免PaCO?＜25mmHg导致脑缺血。

术前用药调整

禁用镇静催眠药（如地西泮）及阿片类药物（如吗啡），以免抑制呼吸、加重意识障碍；可使用抗胆碱药（如阿托品）减少气道分泌物，但需注意其升高心率的副作用。

二、术中管理：动态平衡麻醉与脑保护

脑疝手术麻醉需在维持麻醉深度、控制ICP与保护脑功能间动态平衡，核心是避免麻醉操作加重颅内高压，同时为手术创造条件。

（一）麻醉诱导与维持

诱导药物选择

优先使用丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）联合短效肌松药（如琥珀胆碱1-2mg/kg）快速诱导，丙泊酚可降低脑代谢率（CMRO?）并轻度降低ICP；避免使用氯胺酮（会升高ICP）。

麻醉维持方案

采用静吸复合麻醉：以丙泊酚（4-6mg/kg/h）为基础，复合低浓度吸入麻醉药（如七氟烷＜1MAC），避免高浓度吸入药扩张脑血管、升高ICP；持续泵注瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）提供镇痛，其代谢快、对ICP影响小。

（二）关键指标监测与干预

ICP与CPP动态调控

术中持续监测ICP，若ICP＞20mmHg，可采取以下措施：

药物降颅压：甘露醇（0.25-0.5g/kg快速静滴）、呋塞米（10-20mg静推）或高渗盐水（3%NaCl1-2ml/kg）；

体位调整：头部抬高15-30°，避免颈部扭曲或压迫；

脑脊液引流：通过脑室引流管缓慢释放脑脊液（每次＜10ml）。

循环与呼吸管理

循环稳定：维持MAP在80-100mmHg，避免血压剧烈波动；若术中出血多，及时输血（血红蛋白维持＞80g/L）。

呼吸控制：机械通气维持PaCO?在30-35mmHg，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分；避免过度通气导致脑缺血。

体温与血糖管理

体温控制：使用变温毯维持体温在36-37℃，避免高热（体温每升高1℃，脑代谢率增加10%）；

血糖调节：术中血糖维持在6-10mmol/L，避免高血糖（加重脑损伤）或低血糖（导致脑能量供应不足）。

三、术后监护：延续脑保护与预防并发症

脑疝术后麻醉恢复期需重点监测颅内压反弹、意识变化及全身并发症，确保病人平稳过渡。

（一）苏醒期管理

延迟拔管策略

术后意识未恢复（GCS＜8分）、ICP＞20mmHg或呼吸功能不全者，需保留气管插管，转入ICU继续机械通气；拔管前需评估吞咽反射、咳嗽反射及自主呼吸能力。

疼痛与躁动控制

术后疼痛会升高ICP，可使用非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯）或短效阿片类药物（如芬太尼），但需避免过量导致呼吸抑制；躁动病人可使用右美托咪定（α?受体激动剂），兼具镇静与脑保护作用。

（二）并发症预防

颅内压反弹处理

术后24-48小时为ICP反弹高峰期，需持续监测ICP，若＞25mmHg，重复使用甘露醇或高渗盐水；保持头部抬高30°，避免颈部受压。

感染防控

严格无菌操作，术后使用抗生素（如头孢曲松）预防颅内感染；定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液。

多器官功能监测

监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h）、肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（避免低钠血症导致脑水肿）；若出现急性肾损伤，及时调整甘露醇用量。

四、特殊情况处理：应对术中突发危机

（一）术中急性脑膨出

若术中出现脑组织突然膨出，需立即采取以下措施：

快速静脉推注甘露醇（1g/kg）；

过度通气（PaCO?降至30mmHg以下）；

检查是否存在术中出血或脑水肿加重，必要时扩大骨窗减压。

（二）麻醉后苏醒延迟

若术后＞2小时未苏醒，需排查原