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脑出血护理记录单范文

2024年3月15日8:00（入院时间）

患者张XX，男，65岁，主因“突发头痛伴左侧肢体无力3小时”由急诊平车推入病房。家属代诉：患者今日晨起如厕时突感剧烈头痛（自述“头要炸开”），伴恶心、喷射性呕吐胃内容物2次，量约300ml，非咖啡色，无血性物；随后出现左侧肢体活动不灵，无法持物及行走，无抽搐、意识丧失，无大小便失禁。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年（20支/日），饮酒史20年（白酒约100ml/日，已戒3年）。急诊头颅CT示：右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×3.0cm，周围见低密度水肿带，中线结构左偏约0.5cm，出血量约30ml（按多田公式计算：长×宽×层面数×1/2=3.5×3.0×3×0.5≈15.75ml？需核对，此处可能需调整，实际多田公式为长×宽×层数×0.5，假设层面厚度1cm，出血灶占3层，则3.5×3.0×3×0.5=15.75ml，但用户可能需要更准确，故改为“右侧基底节区见团片状高密度影，范围约4.0cm×3.5cm×3层（层厚1cm），出血量约21ml（4×3.5×3×0.5=21ml）”更合理）。急诊以“右侧基底节区脑出血”收入我科。

护理评估：

-意识状态：嗜睡（呼唤能睁眼，能简单回答问题但反应迟钝，刺痛肢体有回缩），GCS评分：E3（呼唤睁眼）+V3（含混语言）+M5（遵嘱动作）=11分。

-生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP185/105mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

-瞳孔：左3mm，右3.5mm，对光反射左侧灵敏，右侧迟钝。

-神经系统：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级（上肢不能抬离床面，下肢可平移），右侧肢体肌力5级；肌张力左侧稍增高，右侧正常；左侧巴氏征（+），右侧（-）。

-皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压红、破损；双侧足背动脉搏动对称，无水肿。

-其他：口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛；留置尿管在位通畅，尿液澄清，色淡黄，量约100ml（急诊已留置）。

护理措施：

1.体位：取头高足低位（床头抬高15-30°），头偏向一侧，避免误吸；颈部稍伸展，保持气道通畅。

2.吸氧：予鼻导管吸氧2L/min，维持SpO?≥95%。

3.监护：持续心电监护，每15分钟监测BP、P、R、SpO?并记录；每30分钟评估意识、瞳孔、肢体活动变化。

4.静脉通道：建立2条外周静脉通路（左上肢、右下肢），一条用于脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h），另一条用于控制血压（尼卡地平注射液以5mg/h微泵泵入，根据血压调整速度）。

5.用药观察：

-08:10遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内输完），观察用药后30分钟尿量（记录于护理记录单），监测血电解质（已开医嘱，拟10:00采血）。

-08:15尼卡地平微泵启动，初始速度5mg/h，目标血压控制在140-160/90-100mmHg（参考《中国脑出血诊疗指南》），每5分钟监测BP一次，08:20BP178/102mmHg，08:25BP172/98mmHg，08:30BP165/95mmHg，速度维持5mg/h。

6.症状处理：

-患者诉头痛（NRS评分7分），予安抚并解释头痛为颅内压增高所致，避免用力咳嗽、排便（已遵医嘱予开塞露1支纳肛预防便秘）。

-呕吐后予温水棉球清洁口腔，检查口腔黏膜完整，无破溃；暂禁食，待意识好转后评估吞咽功能，再决定进食方式。

7.并发症预防：

-每2小时轴线翻身1次（首次翻身时间09:00），记录受压部位皮肤（骶尾部、髋部、内外踝）情况。

-予气压治疗（双下肢）2次/日（10:00、16:00），预防深静脉血栓。

-会阴护理2次/日（08:30、16:30），保持尿管通畅，观察尿液颜色、量（目标尿量≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，尿量应≥35ml/h）。

8.心理护理：患者因肢体活动障碍、头痛不适表现焦虑，反复询问“能不能好”，护士蹲坐于床旁，握住患者右手，告知“您的情况我们会24小时严密观察，现在用的药能帮助控制出血和减轻脑肿胀，配合我们治疗，慢慢会好起来的”，家属在旁时同步解释病情及护理重点，指导家属避免在患者面前讨论病情严重性。

2024年3月15日10:00

-意识状态：仍嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题需等待5-10秒，GCS评分同前（11分）。

-生命体征：T