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脓毒症的护理查房

患者张某，男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，气促2天”于2023年10月12日14:00收入ICU。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“布洛芬”退热，症状未缓解。2天前出现活动后气促，静息时亦感呼吸困难，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血，无意识障碍。10月12日急诊查血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白（CRP）168mg/L，降钙素原（PCT）8.2ng/ml；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸（Lac）3.5mmol/L；胸部CT示右肺下叶大片实变影，可见支气管充气征；血培养（厌氧+需氧）送检。急诊以“重症肺炎、脓毒症”收入ICU。既往史：2型糖尿病10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制7-9mmol/L），高血压5年（苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/80-90mmHg），否认冠心病、慢性肾病病史。入院查体：T38.9℃，P125次/分，R30次/分，BP88/52mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO?88%（经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV，FiO?50%，PEEP8cmH?O）；神志模糊（GCS评分10分：睁眼2分，语言3分，运动5分），急性病容，皮肤湿冷，无皮疹及出血点；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性啰音；心率125次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒；留置导尿，尿量20ml/h（近2小时）。

一、护理评估

（一）生理评估

1.感染指标：入院后复查PCT10.1ng/ml（正常＜0.5ng/ml），CRP182mg/L（正常＜10mg/ml），血培养回报（10月13日）：肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感，对头孢他啶耐药）；痰培养示肺炎克雷伯菌（同血培养）。

2.循环系统：中心静脉压（CVP）6cmH?O（目标8-12cmH?O），乳酸（Lac）4.2mmol/L（入院2小时后），去甲肾上腺素剂量逐步调整至0.4μg/kg/min，MAP维持65-70mmHg；心脏超声示左室射血分数（LVEF）60%，无心肌抑制。

3.呼吸系统：呼吸机参数：潮气量420ml（6ml/kg理想体重），呼吸频率18次/分，FiO?50%，PEEP8cmH?O；动脉血气（10月12日16:00）：pH7.35，PaO?72mmHg，PaCO?42mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）144（≤200提示重度ARDS）；胸部CT提示右肺下叶实变范围较前无扩大，双肺可见散在磨玻璃影。

4.神经系统：GCS评分波动于9-11分，对疼痛刺激有定位反应，无抽搐及瞳孔异常。

5.肾脏功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（入院前78μmol/L），尿素氮（BUN）18.2mmol/L，尿量20-30ml/h（0.3-0.4ml/kg/h），提示急性肾损伤（AKI）1期（KDIGO标准）。

6.代谢与营养：随机血糖16.8mmol/L（胰岛素泵持续泵入，目标7.8-10.0mmol/L）；血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示营养不良风险。

（二）心理与社会评估

患者神志模糊，但家属代诉其平时性格开朗，此次起病急骤，家属（配偶及儿子）表现出明显焦虑，反复询问“能不能治好”“费用高不高”，经济状况中等（退休工人，有医保），家庭支持系统良好。

二、主要护理问题及措施

（一）感染控制无效与肺部感染未控制、脓毒症相关

目标：72小时内PCT≤5ng/ml，体温峰值＜38℃，血培养转阴。

措施：

1.病原体控制：遵医嘱予亚胺培南西司他丁0.5gq6h静脉滴注（10月12日15:00首剂），观察药物不良反应（如中枢神经兴奋、胃肠道反应）；协助医生留取痰、尿、导管尖端等标本送检，标注采集时间及抗生素使用情况。

2.气道管理：每2小时评估痰液性状、量（目前为黄色脓痰，量约10ml/2h），按需吸痰（吸痰前后予纯氧2分钟，负压-120--150mmHg，每次吸痰＜15秒）；每日口腔护理4次（氯己定含漱液），预防VAP（呼吸机相关肺炎）；抬高床头30°，避免胃内容物反流。

3.导管护理：深静脉置管（右侧颈内静脉）每日换药（无菌透明敷贴），观察穿刺点有无红肿、渗液；留置尿管每日会阴护理2次，集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。

4.体温监测：每4小时测量体温，高热时（T