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皮下淤血的病例模板

患者姓名：张某某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日主诉：右下肢瘀斑伴隐痛3天。

现病史

患者于2024年3月12日傍晚下班时，右大腿前侧不慎碰撞办公桌尖角，当时感局部轻微疼痛，未予特殊处理。次日晨起（3月13日）发现碰撞部位皮肤出现青紫色斑块，面积约3cm×4cm，边界不清，按压时疼痛较前加重，无皮肤破损、渗血或水疱。3月14日瘀斑范围扩大至右大腿前侧中下段，面积约10cm×8cm，中心区域颜色加深呈暗紫色，周围可见淡青色晕染，疼痛以静息时隐痛为主，活动时（如行走、屈膝）疼痛加剧，无放射痛。患者自行用热毛巾外敷（每次15分钟，每日2次），但瘀斑范围未缩小，疼痛无明显缓解。今日（3月15日）因瘀斑持续扩大伴疼痛影响日常活动，遂至我院就诊。病程中，患者无发热、乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、黑便或血尿；无关节肿胀、皮疹、腹痛或呼吸困难；饮食、睡眠及二便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认血友病、血小板减少性紫癜等血液系统疾病史；2020年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术中及术后无异常出血；否认药物、食物过敏史；近3个月未使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）、抗血小板药物（如氯吡格雷）或非甾体抗炎药；近1年无输血史。

个人史

已婚，育有1子（顺产，无产后大出血史）；月经周期规律（28-30天），经期5-7天，经量中等（每次使用卫生巾约10片），无经期延长或经量过多史；职业为办公室职员，日常工作以久坐为主，无长期接触化学毒物或放射性物质史；否认吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒100-200ml）；无挑食或节食习惯，日常饮食荤素搭配均衡。

家族史

父母体健，否认家族成员中有血友病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等出血性疾病史；弟弟（30岁）体健，无异常出血倾向。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，右大腿前侧中下段可见一10cm×8cm瘀斑，中心呈暗紫色，周围渐变为淡青色，边界欠清晰，局部皮肤无破溃、水疱或脱屑，触之皮温正常，压痛（+），无波动感；余部位皮肤未见出血点、紫癜或瘀斑；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻黏膜无充血、出血，牙龈无肿胀、渗血；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；神经系统检查：双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

1.血常规（2024年3月15日）：白细胞计数6.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比28.5%（参考值20-50%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.5-5.0×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值110-150g/L），血小板计数180×10?/L（参考值125-350×10?/L），未见幼稚细胞。

2.凝血功能（2024年3月15日）：凝血酶原时间（PT）13.2秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值14-21秒）。

3.凝血常规（2024年3月15日）：D-二聚体0.3mg/L（参考值0.5mg/L），纤维蛋白降解产物（FDP）1.2mg/L（参考值5mg/L）。

4.生化检查（2024年3月15日）：谷丙转氨酶（ALT）22U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐（Cr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖（GLU）5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾（K?）4.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na?）142mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

5.下肢血管超声（2