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气管切开术查房记录范文

患者王某，男性，68岁，因“脑梗死术后意识障碍伴呼吸困难14天”于2023年8月5日收入神经重症监护室（NICU），8月10日行气管切开术，今日为术后第7日，责任组长联合主治医师、住院医师及护理团队进行床旁查房。

一、病史汇报（住院医师）

患者既往有高血压病史15年（最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130-150/80-90mmHg）、2型糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L），否认冠心病、慢性肺病及药物过敏史。7月22日突发左侧肢体无力伴言语不能，外院头颅CT提示右侧基底节区脑出血（量约35ml），予脱水降颅压、止血等治疗；7月25日意识进行性加重（GCS评分6分），复查CT示血肿扩大至50ml，急诊行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU，予机械通气支持（模式SIMV，FiO?40%，潮气量450ml，呼吸频率16次/分）。8月1日脱机试验失败（自主呼吸频率28次/分，SPO?88%），喉镜检查提示会厌水肿、声门闭合不全；8月5日转入我院NICU，持续气管插管机械通气（模式调整为PSV，压力支持12cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?35%，SPO?95-98%），但气道分泌物增多（每日约80ml，黄色黏痰），频繁吸痰（每2小时1次），气道峰压波动于28-32cmH?O；8月10日因“长期气管插管不耐受、气道管理困难”行常规经皮气管切开术（位置环状软骨下第2-3气管环，切口长约2.5cm，置入7.5号金属套管），术中出血约5ml，未置引流条，术后生命体征平稳（HR88次/分，BP135/85mmHg，SPO?97%）。

目前主诉（家属代述）：无自主表达，近3日体温波动37.8-38.2℃（腋温），痰液量较前减少（每日约50ml），仍为黄色，偶带少量血丝。

二、体格检查（责任护士同步查体）

-生命体征：T37.9℃（腋温），P92次/分（律齐），R20次/分（自主呼吸为主，呼吸机辅助2次/分），BP142/88mmHg，SPO?96%（FiO?35%）。

-意识状态：GCS评分E1V1M4（总6分），刺痛可见左侧肢体屈曲，右侧肢体无自主活动。

-气道管理：气管切开套管固定在位（系带双结固定，距皮肤2横指），切口周围皮肤无红肿、渗液，缝线无松动；套管内可见少量黄色痰液附着，气囊压力25cmH?O（昨日测28cmH?O，已调整）；经套管可闻及痰鸣音，吸痰引出黄色黏痰约5ml（黏稠度Ⅱ度，拉丝长度3cm），气道黏膜无明显出血。

-肺部体征：双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿啰音，右肺未闻及明显啰音；叩诊双肺清音，无胸膜摩擦音。

-其他：左侧肢体肌张力3级（改良Ashworth量表），右侧肌张力1级；双侧巴氏征阳性；留置胃管在位（刻度55cm），胃肠减压引出草绿色液体约100ml/日；尿管通畅，尿液澄清，尿比重1.018，尿白细胞（+）。

三、辅助检查（住院医师汇报）

-实验室检查（8月16日）：WBC12.3×10?/L（↑），中性粒细胞百分比89%（↑），CRP58mg/L（↑）；PCT0.3ng/ml（↑，正常＜0.05）；血气分析（FiO?35%）：pH7.42，PaO?98mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??25mmol/L，BE+1mmol/L；痰培养（8月15日）：肺炎克雷伯菌（ESBL阴性），对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦敏感；尿常规：白细胞15-20/HP（↑），余未见异常。

-影像学检查（8月15日胸部CT）：双肺散在斑片状高密度影，左肺下叶为著，边界模糊，部分实变；气管切开套管位置良好，未累及周围大血管；原颅内血肿清除术后改变，术区少量低密度影，中线结构居中。

四、当前治疗（管床医师）

1.气道管理：①持续气道湿化（0.9%氯化钠40ml+氨溴索30mg，微泵注入5ml/h）；②每4小时气道内滴注湿化液（0.9%氯化钠3ml/次）；③按需吸痰（严格无菌操作，负压-150mmHg，时间＜15秒）；④气囊压力监测q8h（维持20-25cmH?O）；⑤每日2次切口换药（0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖）。

2.抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8hivgtt（8月11日起用，覆盖痰培养敏感菌）；联合莫西沙星0.4gqdivgtt（针对可能的非典型病原体）。

3.神经功能支持：醒脑静20mlqdivgtt促醒；鼠神经生长因子30μgqdim营养神经。

4.营养支持：肠内营养（瑞代1.0kcal/ml，50ml/h持续泵入，每日总量1200ml），