皮肤裂伤的门诊病例范文.docxVIP

皮肤裂伤的门诊病例范文

患者姓名：李××性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：家庭主妇就诊日期：2024年3月15日14:30记录日期：2024年3月15日15:00主诉：左手示指切割伤伴疼痛、出血3小时。

现病史：患者自述今日11:20在家中厨房切菜时，刀具（不锈钢菜刀，刃长约18cm，刃厚约2mm）不慎滑落，直接切割左手示指掌侧中节部位。伤后立即出现剧烈疼痛，局部活动性出血，色鲜红，量约5ml，未自行停止。患者家属立即用干净纱布加压包扎伤口，出血减缓，但疼痛持续存在。伤后无头晕、恶心、呕吐，无肢体麻木、活动障碍，无意识丧失，未自行服用药物或外用止血偏方。为进一步处理，于3小时后（14:30）至我院门诊就诊。自受伤以来，患者精神状态可，未进食（因急于就诊），二便未解。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术史及输血史；否认食物及药物过敏史（具体药物：青霉素类、头孢类、解热镇痛药等均无过敏反应）；预防接种史按计划进行，破伤风类毒素最后一次接种时间为2012年（约12年前）。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区旅居史；职业为家庭主妇，日常接触家务劳动，无长期化学物质、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒等不良嗜好；饮食规律，以清淡为主；睡眠质量良好，每日7-8小时。

婚育史：25岁结婚，配偶体健；育有1子（5岁），顺产，无产后并发症；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量中等，无痛经史。

家族史：父母体健（父亲65岁，母亲63岁），否认家族性高血压、糖尿病、肿瘤等遗传病史；否认血友病等出血性疾病家族史。

体格检查：

T：36.7℃P：78次/分R：18次/分BP：118/72mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

专科检查（左手）：左手呈自然半握拳位，主动活动可；左手示指掌侧中节可见一纵行裂伤，长约3.2cm，创缘不整齐（因刀具滑落时带有撕扯力），深度达皮下组织层，未及肌腱（触诊可及深层肌腱连续性存在，患者主动屈曲、伸直示指时无受限及疼痛加剧）；伤口内可见少量血性渗出及菜屑等污染物附着，无明显活动性出血（因已加压包扎）；周围皮肤无明显瘀斑，局部皮温稍高（与创伤后炎症反应相关），触痛（+）；指端皮肤颜色红润，毛细血管充盈试验（+）（按压指端后2秒内恢复红润）；示指各关节活动度：掌指关节屈曲0°-90°，伸直0°；近侧指间关节屈曲0°-100°，伸直0°；远侧指间关节屈曲0°-80°，伸直0°，均未受限；指端感觉检查：轻触觉、痛觉（用棉签及针尖轻刺指腹）存在，两点辨别觉（用圆规两脚间距5mm测试）阳性（患者能准确分辨两点）。

辅助检查：

1.血常规（2024年3月15日14:40）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值40-75%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.凝血功能（2024年3月15日14:40）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

3.左手正侧位X线片（2024年3月15日14:50）：左手诸骨骨质结构完整，未见骨折线及脱位征；软组织内未见高密度异物影（如碎玻璃、金属碎屑等）。

初步诊断：

1.左手示指掌侧皮肤裂伤（中度，Gustilo-AndersonI型）；

2.创伤性局部炎症反应。

鉴别诊断：

1.肌腱损伤：患者示指主动屈伸活动正常，触诊未及肌腱断端凹陷，X线未见肌腱走行区异常密度影，可排除伸肌腱或屈肌腱断裂。

2.神经损伤：指端轻触觉、痛觉及两点辨别觉均正常，无麻木、感觉减退区域，可排除指固有神经损伤。

3.异物残留：伤口清创前可见菜屑等有机物污染，但X线