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脾破裂护理疑难病例讨论记录范文

病例讨论时间：2023年10月20日14:30-16:00

讨论地点：XX医院外科示教室

主持人：张XX（外科护士长，副主任护师）

参与人员：李XX（主管医生，副主任医师）、王XX（责任护士，主管护师）、陈XX（护理组长，副主任护师）、赵XX（低年资护士，护师）、刘XX（实习护士）

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者男性，42岁，因“车祸致左上腹疼痛3小时”于2023年10月18日10:00急诊入院。患者3小时前驾驶摩托车与轿车相撞，左侧腹部撞击摩托车把手，当即感左上腹持续性锐痛，伴恶心、未呕吐，无胸痛、呼吸困难，无肢体活动障碍。120接诊后急诊送至我院，途中监测血压95/60mmHg，心率105次/分，氧饱和度98%（未吸氧）。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术史；无药物过敏史；吸烟史10年（10支/日），偶尔饮酒。

查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP92/58mmHg（右上肢）；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷；左侧季肋部可见5cm×3cm皮下瘀斑，局部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+）；全腹压痛（+），以左上腹为著，肝浊音界存在，移动性浊音（±）；肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb102g/L（入院时），WBC12.5×10?/L，PLT210×10?/L；急诊生化：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，D-二聚体0.5mg/L；腹部超声：脾周可见液性暗区，脾实质回声不均，可见3cm×2cm低回声区（考虑脾破裂）；腹腔诊断性穿刺：左下腹穿刺抽出不凝血5ml。

治疗经过：入院后立即开放2条静脉通路（肘正中静脉），快速输注乳酸林格液1000ml+羟乙基淀粉500ml，急查血型（A型，Rh阳性），备同型红细胞4U；急请外科会诊，李XX副主任医师查体后考虑“闭合性腹部损伤，脾破裂（Ⅱ级？）”，予持续心电监护，监测CVP（中心静脉压）5cmH?O；11:00复查血压88/52mmHg，HR115次/分，Hb90g/L，Lac2.8mmol/L，考虑存在活动性出血，于12:00急诊在全麻下行“脾切除术+腹腔探查术”。术中见脾上极破裂，裂口长约4cm，深达脾实质2/3，腹腔积血约800ml，吸净积血后行脾切除术，术野止血彻底，放置腹腔引流管1根（左下腹），引出淡红色血性液约50ml。术后转入外科病房，带回心电监护、吸氧（2L/min）、腹腔引流管（通畅，标记为“腹腔引流”）、导尿管（引尿色清，尿量约150ml/h）。

术后48小时病情变化：术后第1日（10月19日）：T37.5℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；腹腔引流液24小时总量120ml（淡红色），Hb95g/L，WBC14.2×10?/L；患者诉切口疼痛（VAS评分4分），可耐受；肛门未排气，肠鸣音3次/分；诉“心里发慌，担心恢复不好”。术后第2日（10月20日）：T37.8℃，P88次/分，BP115/75mmHg；腹腔引流液24小时总量50ml（淡黄色）；Hb100g/L，WBC13.5×10?/L；肛门已排气，可进少量流质饮食；切口疼痛VAS评分2分；焦虑情绪缓解，但担心“切除脾脏后免疫力下降”。

二、护理评估与现存问题讨论（主持人张XX引导）

（一）术后早期（0-24小时）护理重点

责任护士王XX：患者术后返回病房时，生命体征尚不稳定（BP100/65mmHg，HR98次/分），存在低血容量性休克代偿期表现；腹腔引流管需重点观察，警惕术后腹腔内出血；此外，患者术前存在创伤应激，术后疼痛、制动可能影响呼吸功能，需预防肺不张、肺炎。

护理组长陈XX补充：脾切除术后，患者血小板可能应激性升高（术后3-7天达高峰），需监测PLT变化（目前PLT220×10?/L），预防深静脉血栓（DVT）；另外，患者有吸烟史，术后咳嗽反射减弱，需加强呼吸道管理。

主管医生李XX：术中腹腔积血800ml，虽已止血，但需警惕迟发性腹腔出血（如小血管渗血、凝血功能异常）。术后Hb持续下降（如2小时内下降＞20g/L）或腹腔引流液每小时＞100ml、持续2小时以上，需考虑二次手术可能。

（二）术后48小时现存护理问题

1.潜在并发症：腹腔内出血

依据：术后24小时腹腔引流液120ml（淡红色），虽未达活动性出血标准（＞100ml/h），但需动态观察颜色、量及性状变化；患者术后Hb由90g/L升至95g/L