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关于下肢畸形矫正护理查房

病例汇报

患者张某，女，14岁，因“双下肢膝内翻畸形10余年，加重伴行走疼痛3月”于2024年3月10日入院。患者自幼发现双下肢形态异常，家长未予特殊处理，近3月自觉膝关节内侧疼痛，久行或跑跳后加重，影响日常活动，遂就诊。既往体健，无外伤史、手术史，无家族性骨骼疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；双下肢站立位可见膝内翻畸形（O型腿），双膝关节间距约8cm，双膝关节活动度正常（屈曲0°-130°），无红肿热痛；双下肢皮肤完整，无压疮；足背动脉搏动对称，肢端皮温正常，感觉无异常。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；X线示双下肢股骨远端及胫骨近端骨骺未闭，双下肢力线异常，双膝关节内翻角（股骨-胫骨角）左15°、右16°，符合青少年特发性膝内翻诊断。

经多学科会诊（骨科、康复科、护理部），于3月15日在全麻下行“双下肢胫骨近端截骨矫形+外固定架固定术”，术中调整力线至中立位，外固定架稳定固定。术后返回病房，生命体征平稳，双下肢外固定架在位，切口敷料干燥无渗血，足背动脉搏动可及，趾端血运、感觉正常，VAS疼痛评分5分（静息时），7分（活动时）。

护理评估

1.生理评估：术后24小时内重点监测生命体征及手术部位情况。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压105/68mmHg；双下肢外固定架针道周围皮肤无红肿、渗液，局部皮温稍高（37.2℃），为术后正常反应；切口位于胫骨近端前内侧，长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液；双足背动脉搏动2+，趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒），趾端皮肤红润，无苍白或发绀；双下肢肿胀评分：左小腿周径（髌下10cm）30cm（术前28cm），右小腿周径31cm（术前29cm），属轻度肿胀（肿胀分级：Ⅰ级周径增加≤2cm，Ⅱ级2-4cm，Ⅲ级＞4cm）；疼痛评估：静息时VAS3分，被动活动时VAS6分（术后48小时），口服塞来昔布后30分钟缓解至2分。

2.心理评估：患者为初中生，因下肢畸形长期被同学嘲笑，存在自卑心理，术前焦虑量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。术后因外固定架影响外观，担心“变丑”“无法上学”，表现为沉默、食欲减退（术后首日仅进食100ml粥）。

3.社会支持：父母为工人，文化程度初中，对疾病认知有限，仅知“截骨能矫正腿型”，但对术后康复、外固定架护理、并发症预防等知识缺乏；家庭经济状况一般，无医疗负担过重担忧。

4.并发症风险评估：Caprini血栓风险评分6分（年龄＜40岁-0分，大手术-2分，下肢骨折-3分，卧床＞72小时-1分），属中高危；压疮风险Braden评分18分（活动能力3分，移动能力3分，潮湿2分，营养3分，摩擦力和剪切力3分，感觉3分），属低风险；外固定架针道感染风险：因患者皮肤清洁度（术后2日未洗澡）、出汗（春季室温22℃，患者穿棉质病号服，每日出汗1-2次），评估为中风险。

护理问题讨论

经护理团队（责任护士、护士长、护理组长、实习护士）集体讨论，结合评估结果，确定主要护理问题如下：

1.急性疼痛：与手术创伤、外固定架压迫、下肢肿胀有关。依据：术后48小时内VAS评分≥3分，患者主诉“膝盖周围胀痛，动一下更疼”。

2.躯体活动障碍：与术后制动、疼痛、外固定架限制有关。依据：患者术后需卧床24小时，术后3日可在助行器辅助下部分负重，目前仅能床上平移，无法独立坐起。

3.有皮肤完整性受损的危险：与外固定架针道刺激、下肢肿胀、长期卧床有关。依据：针道周围皮肤发红（直径1cm），局部皮温稍高；小腿肿胀导致皮肤张力增加，骨突处（内踝、外踝）受压。

4.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与术后制动、血管内皮损伤、血液高凝状态有关。依据：Caprini评分6分，下肢肿胀，活动减少。

5.潜在并发症：外固定架针道感染：与针道局部渗液、患者卫生习惯（未清洁针道周围皮肤）、免疫力未完全恢复有关。依据：针道周围皮肤发红，患者出汗后未及时清洁。

6.焦虑：与担心预后、外观改变、学业影响有关。依据：SAS评分52分，患者拒绝与家属以外人员交流，睡眠差（术后首日仅睡3小时）。

7.知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复、外固定架护理、并发症预防的相关知识。依据：家属询问“针道能碰水吗？”“什么时候能跑步？”，患者不知如何正确使用助行器。

护理措施制定与实施

一、疼痛管理

1.评估与记录：每4小时评估VAS评分（静息、活动时），记录疼痛性质（胀痛、刺痛）、部位（切口、针道、膝关节周围）及缓解方式。术后24小时内VAS峰值出现在术后6小时（活动时8分），术后48小时降至静息3分、活动5分。