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脑血管意外后遗症护理查房

患者张某，男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3月余”于2024年5月8日收入我科。患者3月前无明显诱因突发左侧肢体无力，伴言语含糊、口角歪斜，急诊就诊于外院，查头颅CT示“右侧基底节区脑出血（出血量约25ml）”，予脱水降颅压、营养神经等治疗后病情稳定，遗留左侧肢体活动障碍、言语不清及吞咽呛咳，为进一步康复治疗转入我科。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid控制，空腹血糖波动于7-9mmol/L；否认冠心病、房颤病史。入院时生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg，随机血糖8.6mmol/L。神志清楚，精神弱，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力2级（Lovett分级），肌张力增高（改良Ashworth量表2级），左侧下肢肌力3级，肌张力1+级；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧偏身痛觉减退。洼田饮水试验3级（饮水50ml分2次以上喝完，有呛咳）。简易精神状态检查（MMSE）评分20分（定向力4分/5，记忆力3分/5，注意力和计算力3分/5，回忆能力2分/5，语言能力8分/10），存在轻度认知障碍。洼田吞咽能力评定3级（可一口或分两口咽下，但需辅助）。Barthel指数评分35分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣0分，控制大便5分，控制小便5分，如厕0分，床椅转移10分，行走5分，上下楼梯0分）。

一、护理评估总结

1.躯体功能评估

（1）运动功能：左侧肢体肌力下降（上肢2级，下肢3级），肌张力异常（上肢Ashworth2级，下肢1+级），存在联合反应（如左手握拳时左下肢不自主屈曲），Brunnstrom分期：左上肢Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。平衡功能：坐位平衡1级（不能独立坐稳，需支撑），立位平衡0级（不能站立）。

（2）感觉功能：左侧颜面部、躯干及肢体痛温觉减退，深感觉（关节位置觉、振动觉）检查不配合（因患者理解能力有限）。

（3）言语功能：混合性失语（自发语言减少，仅能说单字“吃”“疼”，听理解部分障碍，能执行简单指令如“闭眼”“握手”，命名不能，复述困难）。

（4）吞咽功能：经口进食时软腭上抬无力，咽反射减弱，进食稀流质（如米汤）时出现呛咳，进食糊状食物（如稠粥）呛咳次数减少，但仍有少量误吸风险。

（5）二便管理：能感知便意，但因左侧肢体活动障碍，自行如厕困难，需家属协助，偶有尿失禁（咳嗽或大笑时漏尿）。

2.心理社会评估

患者病前为退休教师，性格开朗，社会活动丰富；病后因功能障碍产生明显挫败感，表现为沉默寡言，拒绝参与康复训练（如“练也没用”），夜间入睡困难（每日睡眠约4-5小时），家属反映其近期常独自流泪。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（轻度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分18分（中度抑郁）。家庭支持系统：配偶（65岁，退休工人）为主照顾者，文化程度初中，缺乏康复护理知识；女儿（35岁，公司职员）周末可协助照护，经济状况中等。

3.并发症风险评估

Braden压疮风险评分14分（中度风险：感觉3分，潮湿3分，活动力2分，移动力2分，营养3分，摩擦力和剪切力1分）；Caprini静脉血栓风险评分5分（高危：年龄≥60岁2分，大手术史0分，恶性肿瘤0分，制动≥3天2分，VTE病史0分，其他危险因素如肌力下降1分）；Morse跌倒风险评分45分（中危：年龄≥65岁15分，诊断为脑血管病15分，使用降糖药10分，步态不稳5分）。

二、护理问题讨论

经多学科团队（责任护士、康复治疗师、主管医生、心理治疗师）联合查房分析，确定当前主要护理问题如下：

1.躯体移动障碍与脑出血后运动中枢受损、肌力下降及肌张力异常有关

依据：左侧肢体肌力2-3级，Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期，坐位平衡1级，Barthel指数床椅转移10分、行走5分。

2.言语沟通障碍与优势半球语言中枢损伤（右侧脑出血影响左侧语言区交叉支配）有关

依据：混合性失语，自发语言减少，听理解部分障碍，命名及复述困难。

3.吞咽障碍与延髓背外侧核或皮质脑干束受损导致咽反射减弱、软腭上抬无力有关

依据：洼田饮水试验3级，洼田吞咽能力评定3级，进食稀流质呛咳，存在误吸风险。

4.有失用综合征的危险与长期肢体活动减少、未及时进行康复训练有关

依据：患者入院前3月康复训练不系统（仅在家属协助下被动活动），目前左侧上肢肌张力增高（Ashworth2级），存在关节挛缩倾向（左肘被动屈曲至90°时阻力明显）。

5.焦虑/抑郁与功能障碍导致社会角色改变、自我价值