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内分泌科护理疑难病例讨论范文

患者张某，女，58岁，汉族，退休教师，因“多饮、多尿12年，双下肢麻木6月，颜面部及双下肢水肿2周”于2023年8月15日收入我科。患者12年前无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与之相当，伴体重下降5kg，就诊于外院查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5gtid联合阿卡波糖50mgtid口服，血糖控制尚可（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。6年前自行调整用药为“消渴丸10粒tid”，未规律监测血糖。6月前无诱因出现双下肢麻木、刺痛，以夜间为甚，未予重视。2周前因受凉后出现颜面部及双下肢凹陷性水肿，伴尿量减少（约800ml/日）、视物模糊，遂来我院就诊。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”，未规律监测血压；否认冠心病、肝炎、结核病史；无烟酒嗜好；父母均患2型糖尿病。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2；神志清，精神萎靡；颜面部水肿，睑结膜稍苍白；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），皮温正常，足背动脉搏动减弱（右侧较左侧明显）；双下肢远端痛觉、触觉减退，踝反射未引出；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼底检查示视网膜散在微血管瘤及硬性渗出。

辅助检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）820mg/g（正常值＜30mg/g）；血肌酐（Scr）185μmol/L（正常值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）12.6mmol/L（正常值2.9-8.2mmol/L）；估算肾小球滤过率（eGFR）38ml/min·1.73m2（CKD3b期）；血白蛋白32g/L（正常值35-55g/L）；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L；神经传导速度测定：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经右侧32m/s，左侧34m/s；正常＞40m/s），感觉神经动作电位波幅降低；眼底荧光素血管造影（FFA）：视网膜可见微血管瘤、硬性渗出及片状无灌注区，符合糖尿病视网膜病变（DR）Ⅲ期；双肾超声：双肾体积缩小（左肾9.2cm×4.5cm，右肾9.0cm×4.3cm），皮质回声增强。

初步诊断：1.2型糖尿病（糖尿病肾病Ⅲ期[CKD3b期]、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变Ⅲ期）；2.高血压病2级（高危）；3.低白蛋白血症；4.高脂血症。

护理评估与现存问题分析

一、身体状况评估

1.代谢紊乱：HbA1c9.8%提示近3个月血糖控制极差，空腹及餐后血糖显著升高，存在持续高糖毒性。

2.肾脏损害：UACR820mg/g（大量白蛋白尿）、Scr升高、eGFR下降，结合双肾缩小，符合糖尿病肾病（DN）Ⅲ期（大量蛋白尿期），已进展至CKD3b期，存在肾功能不全。

3.神经病变：双下肢麻木、刺痛，远端痛觉/触觉减退，踝反射消失，神经传导速度减慢，符合糖尿病周围神经病变（DPN）中远端对称性多发性神经病变（DSPN）。

4.视网膜病变：FFA提示DRⅢ期（非增殖期），存在微血管瘤、硬性渗出及无灌注区，视力模糊与视网膜水肿相关。

5.循环系统：高血压未控制（BP155/95mmHg），加重肾脏及视网膜损害；双下肢水肿（低白蛋白血症+水钠潴留）、足背动脉搏动减弱（需警惕下肢动脉病变）。

6.营养状态：BMI24.8（超重），但血白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），与长期蛋白尿导致蛋白丢失、饮食控制不当（可能存在低蛋白饮食认知不足）相关。

二、心理社会评估

患者退休后独居，子女均在外地工作，日常由老伴照顾，但老伴对糖尿病知识了解有限；入院后因水肿、视力模糊、肢体疼痛影响生活自理，表现出焦虑（反复询问“能不能治好”“会不会尿毒症”）、睡眠差（夜间因下肢刺痛仅能入睡3-4小时）；经济来源为退休工资，对长期治疗费用存在担忧（提及“每月药费比退休金一半还多”）。

三、现存护理问题

1.体液过多：与糖尿病肾病导致的蛋白尿、低白蛋白血症及水钠潴留有关。

2.有皮肤完整性受损的危险：与糖尿病周围神经病变（感觉减退）、下肢水肿（局部循环障碍）、低白蛋白血症（组织修复能力下降）有关。

3.感知觉紊乱（触觉、痛觉）：与糖尿病周围神经病变引起的神经损伤有关。

4.潜在并发症：低血糖（与