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中风中医病历模板范文

患者李某某，男性，65岁，退休工人，2023年10月15日初诊。患者由家属搀扶步入诊室，神清，精神倦怠，左侧肢体活动不利，言语謇涩，表达欠清晰，家属代诉病情。

患者于3天前晨起如厕时突感左侧肢体发沉，持物不稳，未予重视，返回卧室休息后症状未缓解，逐渐出现左下肢行走拖拽，言语含糊，无头痛呕吐，无昏仆不省人事，家属发现后立即送至社区卫生服务中心，测血压185/105mmHg，急查头颅CT未见出血灶，考虑“脑梗死”，予静脉滴注银杏叶提取物注射液及口服阿司匹林肠溶片100mg（顿服），症状未明显改善。今日家属见患者左侧肢体活动障碍加重，左上肢仅能抬离床面，左手无法握持，言语謇涩更甚，遂至本院就诊。现症见：左侧半身不遂（左上肢肌力2级，左下肢肌力3级），言语謇涩，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，伴头晕头胀，面红目赤，口干口苦，脘腹胀满，大便3日未行，小便黄赤，夜寐欠安，入睡困难，易惊醒。患者自发病以来，纳食减少，否认发热、抽搐、意识障碍，近期体重无明显变化。

既往有高血压病史10年，最高血压200/110mmHg，平时规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在140-160/90-100mmHg之间，未规律监测；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L，未严格饮食控制；否认冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无迁徙，退休前从事机械维修工作，长期接触噪音环境；饮食偏嗜咸鲜，喜食腌制食品及动物内脏，每日饮酒约100ml（白酒），已30余年，吸烟20支/日，已40年，发病前1周因家庭琐事与子女争执，情绪激动；否认药物及食物过敏史。

家族史：父亲已故（因“脑出血”），母亲78岁，患“高血压”；有1兄，58岁，患“脑梗死”；否认其他遗传病史。

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色红赤，形体偏胖（身高170cm，体重82kg，BMI28.4kg/m2），被动体位（左侧肢体活动不利），左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，舌体胖大，舌质红，舌苔黄厚腻；皮肤润泽，无黄染、斑疹，左侧肢体皮肤温度略低于右侧，无肿胀；毛发花白，分布均匀；呼吸平稳，无三凹征；颈部无抵抗，无瘿瘤、瘰疬。

闻诊：语言謇涩，吐字不清，语声重浊，无呻吟、咳嗽；呼吸音清晰，未闻及哮鸣音、湿啰音；腹软，无肠鸣亢进或减弱。

问诊：除现病史所述症状外，头晕呈持续性胀痛，以头顶部为甚，与体位变化无明显关联；口干欲饮，喜冷饮，每日饮水量约1500ml；口苦明显，晨起为著；脘腹胀满以脐周为甚，按之硬，无压痛反跳痛；大便3日未行，粪质干硬，无便血；小便色黄，量少（约800ml/日），无尿频尿急尿痛；睡眠浅，每晚入睡约3-4小时，易因肢体不适或口干而醒；纳食减少，每餐进食约100g米饭，喜素食，厌油腻；无胸闷胸痛，无肢体麻木刺痛，无耳鸣耳聋，无视力模糊；否认怕冷发热，无汗出异常。

切诊：脉诊左寸弦滑数，右关弦滑有力，双尺沉细；触诊左侧肢体肌肉松弛，肌张力降低（左上肢肌张力1级，左下肢肌张力2级），右侧肢体肌张力正常；左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射减弱，右侧反射正常；左侧巴宾斯基征阳性，右侧阴性；腹部触诊脐周拒按，可触及条索状粪块；皮肤弹性正常，无水肿。

辅助检查：2023年10月15日本院急诊头颅MRI平扫+DWI示：右侧基底节区可见片状长T1长T2信号，DWI呈高信号（大小约2.3cm×1.8cm），考虑急性脑梗死；MRA示右侧大脑中动脉M1段局部管腔狭窄（狭窄率约40%）；颈部血管超声：双侧颈动脉内中膜增厚（左侧1.2mm，右侧1.3mm），左侧颈总动脉分叉处可见强回声斑块（大小约5.2mm×2.1mm）；实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32.0s，FIB4.5g/L；血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞68%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血压175/100mmHg（右上肢），170/95mmHg（左上肢）。

辨证分析：患者年逾六旬，肝肾渐亏，肝阳易亢；长期嗜食肥甘厚味，酿生痰热；复因情志不遂，肝失疏泄，气郁化火，肝阳暴亢，引动内风，夹痰夹热，上扰清窍，阻塞脑络，发为中风。痰热内蕴，腑气不通，故见脘腹胀满、大便秘结；肝阳上亢则头晕头胀、面红目赤；痰热扰心则夜寐不安；热灼津液