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妇科恶性肿瘤

妇科恶性肿瘤严重影响妇女的身心健康和生命。放射治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗方法之一,放射治疗的多种形式如外照射(包括适形和调强放疗)、腔内照射等均在妇科肿瘤的治疗中发择重要作用。在妇科肿瘤中,应用放射治疗的主要有宫颈癌、子宮内膜癌、外阴癌、子富肉瘤和卵巢癌.妇科肿瘤治疗的合理与否直接关系到病人的预后。

第一节宫颈癌

一、概述

宫颈癌是较常见的恶性肿瘤,在妇科恶性肿瘤中发病率最高。HPV感染、性生活开始早、性伴侣增多、多次妊娠等,可能是其发病的相美因素。宫颈上皮内瘤样病变是与宫颈癌相关的一组癌前病变,反映宫颈癌发生发展中的连续过程。宫颈癌常有局部扩做和淋巴结转移。手术和放疗是宫颈癌的主要治疗手段.近年来化疗在宫颈癌中的应用增加,特别是先期化疗和放疗中增敏化、疗的应用取得了较好的效果.

二、诊断要点

(一)临床表现

阴道出血是最常见的主诉,可以是月经过多、月经间期出血、性交后出血或绝经后出血。有的病大表现为阴道异常分泌物。少数病人有下腹部疼痛、腰骶部疼痛。局部病变晩期可有尿频、尿血,大便规律改变的表现。极少数病人有尿毒症,腹股沟和锁骨上淋巴结转移。

(二)体格检査

盆腔检査是诊断宫颈癌最主要的步骤,认真仔细的盆腔检査包括阴道、外阴、宫颈、子宫、宫旁、直肠等。双合诊和三合诊是必需步骤。应注意有无消瘦和贫血。

(三)宫频及宫颜管组织学检查

是确定宫颈癌最重要的证据。

(四)影像学检査

盆腔和腹部增强CT和MRI检査对于确定病变侵犯范围,特别是发现淋巴结和宫旁浸润非常有用。胸片、肝肾超声是必检项目。对于可疑侵犯或转移的病人,需要肾血流图、钡灌肠和上消化道造影等检査。

(五)实验室检査

包括血、尿常规、肝肾功能等。

三、病理和分期

(一)宫颈癌常.见的病理类型

1.鳞状细胞癌是宫颈癌最常见的病理类型,占所有宫颈癌的75%~85%,包括三种亚型:.角化型鳞癌,非角化型鳞癌,小细胞型鳞癌。也有许多作者将鳞癌分为高分化、中分化和低分化,高分化鳞癌的特征符合角化型鳞癌,中分化和低分化鳞癌的形态特征符合非角化型鳞癌和小细胞型鳞癌。

2.腺癌占所有宫颈癌的10%~20%,发病率逐年上升。常起源于宫颈内管,诊断时病灶往往较大。目前认为宫颈腺癌的发生同宫颈鳞癌一样,也是不典型增生、原位癌和浸洞癌的连续过程。

3.透明细胞癌与子宫内膜、卵巢和阴道的透明细胞癌形态相同,为苗勒管来源,部分病人有DES(=乙基烯雌酚)应用史。

4.小细胞癌为神经内分泌起源,常侵袭性生长在诊断时往往播散。

(二)宫频癌的分期

目前常用的宮颈癌分期是1995年的FIGO分期。此分期是临床分期,其依据是以肿瘤原发部位浸及盆内宫颈旁组织的程度决定,以盆腔检査为绝对金标准。淋巴结情况及转移均未纳入分期内。FIGO临床分期委员会强调,子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变,即以治疗前盆腔检査为准,如在手术时发现与术前不一致,也以术前检查为准,不能改变原定分期。因此,治疗前的盆腔检査和临床分期是非常重要的。盆腔检査要求三合诊检査二人同时.至少一人是妇科肿瘤医师。必要时在麻醉下进行。

宫颈癌的FIGO分期:

I期病变严格局限于宫.颈。

IA显微镜下见到的浸润癌。

IA1显微镜下微小间质浸润,深度3mm,宽度7mm:

IA2能测量到的显微镜下癌,深度5mm,宽度7mm。

IB局限于宫颈的浸润癌,5mm。

IB1临床病灶4cm;.

IB2临床病灶.4cm。

II期癌灶侵出宫颈未达盆壁,侵犯阴道但未达下1/3。

IIA期病变无明显宫旁浸润。

IIB期病变有宫旁浸润。

IIIA期病灶累及下1/3阴道。

IIIB期病变扩展至盆壁或(和)肾积水。

IVA期病变扩展至膀胱、直肠粘膜或超出真骨盆外。

IVB期病变扩散至远处器官。

四、治疗原则

1·IA期以手术为首选,不能手术者可放疗。

2·IB、IIA期根治性手术或根治性放疗。

3·对相状宫颈癌,最好先化疗后决定手术或放疗。

4·IIB~IVA期以放疗为主,增敏化疗可提高疗效。

5.IVB期姑息治疗。

6.放疗前有严重贫血者应纠正,有感染者要控制感染。

五、放射治疗

(一)原则

1·所有期别的宫颈癌均可用放射治疗。

2·原位癌当由于其他原因不能手术或者为多中心原位癌,可单纯腔内放射治疗,A点剂量达到45~50Gy。

3.IA期病灶可单用腔内放疗,A点剂量为60~70Gy,由于淋巴结转移少,可不用外照射。

4·IB、IIA期可以单纯手术或単纯放疗,依据病人情况和病灶特点决