脑疝护理问题及措施.docVIP

脑疝护理问题及措施

一、脑疝概述

脑疝是颅内压增高的严重并发症，指部分脑组织因颅内压力差而移位，压迫脑干、血管和神经，导致中枢神经系统功能障碍的临床综合征。其发病急、进展快，若未及时干预，可迅速导致呼吸循环衰竭甚至死亡。常见类型包括小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）和大脑镰下疝（扣带回疝），其中前两者最为凶险。

脑疝的核心病理机制是颅内压（ICP）失衡。正常颅内压维持在70-200mmH?O（成人），当颅内出现血肿、肿瘤、脑水肿等占位性病变时，ICP持续升高，脑组织从压力高处向压力低处移位，嵌入颅骨的生理间隙（如小脑幕切迹、枕骨大孔），进而压迫脑干网状结构、动眼神经、脑脊液循环通路及脑血管，形成恶性循环：

脑干受压：影响呼吸、心跳中枢，导致呼吸节律紊乱、心率减慢。

脑脊液循环受阻：进一步加重颅内压增高。

脑血管受压：脑组织缺血缺氧，脑水肿加剧，ICP再次升高。

因此，脑疝护理的关键在于早期识别、快速降颅压、维持脑灌注，并预防并发症。

二、主要护理问题及评估要点

（一）颅内压增高与脑疝风险

护理问题：颅内压增高导致脑组织移位，存在脑疝进展或复发风险。

评估要点：

颅内压监测：通过有创ICP监测（如脑室内导管、硬膜外传感器）或无创评估（如眼底检查、生命体征）判断ICP水平。ICP＞200mmH?O为轻度增高，＞300mmH?O为重度增高，需紧急处理。

意识状态：采用**格拉斯哥昏迷评分（GCS）**评估，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。GCS评分＜8分提示重度昏迷，是脑疝的重要预警信号。

瞳孔变化：

小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失；晚期双侧瞳孔散大固定。

枕骨大孔疝：瞳孔变化较晚，但呼吸骤停发生更早。

生命体征：典型表现为**“库欣三联征”**——血压升高（收缩压升高，舒张压不变，脉压增大）、心率减慢、呼吸深慢。若出现血压骤降、心率加快、呼吸浅快，提示脑干功能衰竭。

头痛与呕吐：剧烈头痛（清晨加重）、喷射性呕吐（无恶心先兆）是颅内压增高的典型症状，需警惕脑疝前兆。

（二）脑组织灌注不足

护理问题：脑疝导致脑血管受压，脑组织缺血缺氧，存在脑梗死、脑水肿加重风险。

评估要点：

脑灌注压（CPP）：CPP=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），正常范围为70-100mmHg。当CPP＜50mmHg时，脑组织灌注不足，需立即调整血压或降低ICP。

神经系统体征：观察肢体肌力、肌张力、病理反射（如巴氏征）变化。若出现单侧肢体瘫痪、抽搐或去大脑强直（四肢伸直、角弓反张），提示脑干严重受压。

氧合状态：监测动脉血气分析，维持PaO?＞100mmHg、PaCO?在35-45mmHg（避免过度通气导致脑血管收缩，加重脑缺血）。

（三）呼吸循环功能障碍

护理问题：脑干受压影响呼吸中枢，导致呼吸节律异常、循环衰竭。

评估要点：

呼吸模式：

早期：潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、间停呼吸（Biots呼吸）。

晚期：呼吸浅快、叹息样呼吸或呼吸骤停（枕骨大孔疝的典型表现）。

循环系统：监测心率、血压、中心静脉压（CVP）。心率＜60次/分、血压＞180/100mmHg提示ICP增高；心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg提示休克或脑干衰竭。

血氧饱和度（SpO?）：维持SpO?＞95%，若持续＜90%且对吸氧无反应，需立即行机械通气。

（四）体液失衡与电解质紊乱

护理问题：脱水治疗、禁食、呕吐等导致体液不足或电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）。

评估要点：

出入量监测：准确记录24小时液体入量（静脉输液、饮水）和出量（尿量、呕吐物、引流液），维持出入量负平衡（每日尿量＞1500ml，液体入量＜出量500-1000ml）。

电解质监测：每日抽血查电解质，重点关注血钾（3.5-5.5mmol/L）、血钠（135-145mmol/L）。低钠血症可加重脑水肿，低钾血症易诱发心律失常。

脱水剂效果：使用甘露醇后，观察尿量是否在30分钟内增加，若持续无尿，需警惕急性肾衰竭。

（五）感染与压疮风险

护理问题：长期卧床、侵入性操作（如气管插管、导尿管）导致肺部感染、泌尿系感染或压疮。

评估要点：

感染指标：监测体温、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）。体温＞38.5℃、白细胞＞10×10?/L提示感染。

皮肤状况：检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位，观察是否有红肿、破损、水疱。

呼吸道管理：听诊肺部呼吸音，若出现湿啰音、痰鸣音，提示肺部感染；观察痰液颜色、性状，黄色脓痰提示细菌感染。

（六）营养失调：低于机体需要量

护理问题：意识障碍、吞咽困难导致营养摄入不足，加重脑组织能量代谢障碍。

评估要点：

营养状态：监测体重、白蛋白（正常35-50g/L）、血红蛋白（正常110-150g/L