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肺癌

一、概念

原发性支气管肺癌。简称肺癌，是最常见的恶性肿瘤之一，无论男女，其死亡率已占癌症死亡率之首。肺癌源于各级支气管上皮或者肺实质，大多数为单发，多中心原发灶占1.3%-12.5%。

二、病史采集

肺癌早期无明显的特异症状。肺癌常见的表现:①咳嗽:以咳嗽为始发症状的患者约为1/2~2/3;以前没有咳嗽，近来开始咳嗽，并且治疗超过两个星期而不愈，痰中带血;老年性慢性支气管炎患者长期咳嗽，但近来咳嗽声音或性质改变，均提示有癌变可能。②咯血:1/3~1/2的患者有此症状，多为偶发性的痰中带血丝，以此为首发症状的患者约占1I3。③胸痛:1/3~3/5的患者出现胸痛。④胸闷气短：1/10~1/2的患者有此症状。⑤发热:肺癌阻塞了支气管，导致阻塞性肺炎或癌性热均可引起发热。

三、体格检查

1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。

2．患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。

3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Homer征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

四、辅助检查

影像学，胸、腹部胸部CT、头颅CT或NRI发现肿瘤的部位和范围，为了排除骨转移，进行骨扫描检查，这些检查的月的是为进一步病理检查、分期和治疗提供基础，但不能代替病理检查;FDG-PET检查，目前FDG-PET检查敏感性高，但尚未成为肺癌分期的标准。超声支气管镜引导下穿刺活检术(EBUS-TBNA)刚刚出现，因此N分期的准确性可能不高，并巨缺乏淋巴结大小的数据，而淋巴结大小是关系到放化疗后能否取得病理CR的重要因素之一。为了获得病理学证据和进一步临床分期的需要，可以进行:①细胞学检查:痰或胸腔积液细胞学检查、组织和淋巴结针吸、纤维支气管镜或超声支气管镜引导下肺泡灌洗、针吸或刷检。主要用于定性诊断，由干获取的细胞少，往往难以进一步进行基因检测或免疫组化等鉴别性诊断。②组织活检，为常用病理诊断组织获取方法，可借助多种途径进行。包括淋巴结活检、经皮肺穿刺活检或转移灶活检，支气管镜或超声电子支气管镜活检，胸腔镜、纵隔镜甚至包括手术活检，这些检查的选择山临床医师根据患者的具体情况进行决定。

五、诊断

肺癌临床表现多样，需要与肺结核、肺部感染、胸腔积液等其他疾病和淋巴瘤等恶性疾病进行鉴别。主要需要病理学诊断。

六、鉴别诊断

肺结核、肺部感染、胸腔积液等。

七、治疗原则

1.SCLC的治疗常规

(1)局限期的治疗原则

1）手术治疗：由于SCLC播散转移快，手术控制不理想，但有不到10%的患者在非常早期病变(I期)可能因为手术而受益，但SCLC手术主要为了活检和诊断的需要，手术加化疗5年存活率为35%-40%。

2)同步放化疗：推荐方案是同步放化疗，化疗方案首选足叶乙苷+卡铂/顺铂4-6周期。也可以在诱导化疗2周期后，再铜板放化疗。局限期患者进行放化疗，化疗可以达到50%CR，有效率80%-100%。

局限期患者进行胸部放疗可以增加5%的生存率。化放疗如何选择一直有争议。序贯化放疗：化疗→放疗；同步化放疗：化疗+放疗。早期的胸部放疗与对延迟胸部放疗比较2004年发表了7个随机临床试验的荟萃分析，1-2周期化疗后采用含铂方案同步放化疗。荟萃分析表明，放疗与化疗时间间隔越短越好。早放疗，2年生存率改善更明显，亚组分析显示超分割放疗+含铂方案更好。研究表明，治疗后肺癌细胞加速再群体化导致疗效减退，因为毒性而终止放疗是重要的不良预后因素。

(2)广泛期的治疗原则

1）化疗:化疗方案首选足叶乙苷+卡铂/顺铂，在替代方案中，伊立替康可替代足叶乙苷，疗效相当。目前治疗持续时间尚不清楚，化疗的周期数由化疗后对治疗的反应性和耐受性决定，通常4-6周期。缓解后多于此周期化疗，称之为维持治疗，目前研究表明维持治疗对生存和生活质量并无益处。如果不化疗，平均生存期以星期计算。广泛期化疗有效率为60%-80%.其中15%-40%可达CR。

2）复发后化疗：CR的患者。往往1-2年后复发，尤其广泛期复发多见。复发后更换化疗方案仍会有效，但有效率下降一半。老年人和年轻人一样，诊断SCLC:后均应接受化疗。即便体力状况比较差也建议化疗，如果有严重基础疾病、非肿瘤导致的肝肾功能异常，在评估后，进行化疗药物剂量调整。化疗原则:

停止化疗超过6个月的复发者。仍可以选用原方案化疗。

停止化疗超过3个月的复发者可以选拓扑替康。

化疗中或者化疗停止后3个月内复发者，更换方