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内科诊疗指南最新版

内科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案。以下从常见症状评估、各系统疾病诊疗要点、辅助检查合理应用、药物治疗原则及多学科协作与随访管理五方面展开，系统阐述最新诊疗规范。

一、常见症状的规范化评估

症状是疾病的早期信号，规范评估需整合病史、体征与辅助检查，避免漏诊误诊。

发热：首先区分感染性与非感染性。感染性发热需详细询问热程（＜3周为急性，≥3周为长期发热）、热型（稽留热多见于大叶性肺炎，弛张热常见于败血症）、伴随症状（寒战提示细菌感染，皮疹需考虑病毒或自身免疫病）。重点查体：皮肤黏膜（出血点见于败血症）、淋巴结（肿大伴压痛多为感染）、肺部（湿啰音提示肺炎）、腹部（压痛反跳痛警惕腹腔感染）。辅助检查首选血常规（白细胞升高伴中性粒细胞比例↑提示细菌感染，淋巴细胞↑可能为病毒）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT，细菌感染特异性高）；长期发热需查血培养（至少2套，间隔1小时）、结核菌素试验（T-SPOT.TB敏感性更高）、自身抗体（抗核抗体、ANCA）及肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）。非感染性发热需关注药物热（用药后7-10天出现，停药后体温下降）、风湿热（抗链O升高）、肿瘤热（多为低热，无寒战）。

胸痛：需快速识别高危病因（如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞）。病史采集要点：部位（心前区压榨性痛多为心梗，撕裂样痛向背部放射警惕夹层）、持续时间（＜15分钟可能为心绞痛，＞30分钟需考虑心梗）、诱因（活动后加重多为心肌缺血，呼吸时加重可能为胸膜炎）。查体重点：血压（双侧上肢压差＞20mmHg提示夹层）、心率（房颤伴胸痛需排查肺栓塞）、双肺呼吸音（单侧减弱或消失可能气胸）、周围血管征（脉搏短绌见于房颤）。辅助检查：首诊10分钟内完成18导联心电图（ST段抬高提示STEMI，ST段压低或T波倒置可能NSTEMI）；心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白cTnT/cTnI，3小时动态监测）；D-二聚体（阴性可排除肺栓塞）；主动脉CTA（夹层首选）、肺动脉CTA（肺栓塞确诊）。

呼吸困难：急性者需优先处理心源性（心衰）与肺源性（哮喘、COPD急性加重）。病史：起病急缓（突发多见于气胸、肺栓塞，渐进性多为心衰）、夜间阵发性（左心衰典型）、活动耐量（NYHA分级评估心功能）。查体：颈静脉怒张（右心衰）、双肺湿啰音（肺水肿）、哮鸣音（哮喘）、桶状胸（COPD）。辅助检查：BNP/NT-proBNP（＞300pg/ml提示心衰）、动脉血气（低氧伴高碳酸血症见于II型呼衰）、肺功能（FEV1/FVC＜70%提示COPD）、心脏超声（LVEF＜40%为射血分数降低性心衰）。

二、各系统疾病诊疗要点

呼吸系统：

-社区获得性肺炎（CAP）：诊断依据临床症状（发热、咳嗽、咳痰）+胸部影像学（浸润影）。病原学评估：门诊患者无需常规送检，住院患者需查痰培养、血培养（至少1套）、尿抗原（肺炎链球菌、军团菌）。治疗：非重症首选β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类（阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（莫西沙星）；重症需覆盖铜绿假单胞菌（哌拉西林他唑巴坦+环丙沙星）。疗程通常5-7天，临床稳定后序贯口服。

-COPD急性加重：诱因多为感染（病毒/细菌）或空气污染。评估加重程度：CAT评分（≥10分提示症状重）、血气（pH＜7.35提示呼吸衰竭）。治疗：支气管扩张剂（短效β2受体激动剂+抗胆碱能药物，如沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）、激素（口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）、抗生素（存在脓痰增多时使用，如左氧氟沙星）；呼吸衰竭者予无创通气（首选）或有创通气。

心血管系统：

-急性冠脉综合征（ACS）：分为STEMI与NSTE-ACS。STEMI需尽早再灌注治疗（发病12小时内首选PCI，无条件者溶栓），术前负荷剂量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；术后双联抗血小板（阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid）至少12个月。NSTE-ACS需危险分层（GRACE评分＞140分为高危），高危患者2小时内冠脉造影，中危24小时内，低危强化药物治疗（抗血小板、抗凝、他汀）。

-慢性心力衰竭（CHF）：按射血分数分为HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（40%＜LVEF＜50%）、HFpEF（LVEF≥50%）。HFrEF核心治疗为“新四联”：SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd）、β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片，目标剂量）、ARNI（沙库巴曲缬沙坦，逐步滴定）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd）。容量管理：每日体重监测，利尿剂（呋塞米20-40mgqd，监测血钾）；心率控制（静息心率维持60-70次/分）。

消化系统：

-急性胃