基层医疗机构医院感染管理制度汇编全编制度规范.docxVIP

第一章总则

第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的健康权益，依据国家相关法律法规及标准，结合本机构实际，制定本制度汇编。

第二条本汇编适用于本医疗机构内所有部门、科室以及在本机构执业的医务人员、进修人员、实习人员、保洁人员、护工及其他相关人员。

第三条医院感染管理坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“标准预防”和“基于风险”的原则，将医院感染管理融入日常医疗护理工作的各个环节。

第四条本机构法定代表人（或主要负责人）是医院感染管理工作的第一责任人，对本机构的医院感染管理工作负总责。各科室负责人为本科室医院感染管理的直接责任人。

第二章组织管理与职责

第五条成立医院感染管理小组，由机构负责人、医务、护理、院感专（兼）职人员、临床科室代表及相关职能科室人员组成。明确小组职责，定期召开工作会议，研究、部署和解决医院感染管理工作中的问题。

第六条配备专（兼）职医院感染管理工作人员，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督、监测与指导。其主要职责包括：

（一）组织开展医院感染预防与控制知识的培训、宣传和教育。

（二）监督检查各项医院感染管理制度的落实情况。

（三）开展医院感染病例监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，定期分析、反馈监测结果。

（四）参与医院感染暴发的调查与处置。

（五）负责医疗废物分类收集、暂存、转运等环节的监督管理。

（六）对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的采购、使用及管理进行指导和监督。

第七条各临床科室及相关部门应指定专人负责本科室的医院感染管理工作，协助院感专（兼）职人员落实各项防控措施，及时上报医院感染病例及相关信息。

第八条全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应严格遵守本制度汇编及相关操作规程，掌握并落实医院感染预防与控制知识和技能。

第三章手卫生管理

第九条严格执行手卫生规范，医务人员在下列情况时必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒：

（一）接触患者前。

（二）进行无菌操作前和侵入性操作前。

（三）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

（四）接触患者后。

（五）接触患者周围环境后。

第十条洗手应使用流动水和肥皂（皂液），按照“七步洗手法”规范揉搓，揉搓时间不少于规定时长。手消毒应使用符合规定的速干手消毒剂。

第十一条在诊疗区域的显著位置设置手卫生设施，包括洗手池、水龙头（宜为非手触式）、肥皂（皂液）、干手用品和速干手消毒剂。确保手卫生用品的充足供应和正确使用。

第十二条定期对医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生依从性及手卫生效果进行监测与评估，并将结果纳入绩效考核。

第四章标准预防

第十三条严格执行标准预防的基本原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性，需采取相应的防护措施。

第十四条根据诊疗操作的风险程度，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后按规定正确处置。

第十五条加强锐器伤的预防与控制。使用后的锐器应立即放入符合标准的防刺穿、防渗漏的锐器盒内，禁止回套针帽，禁止徒手传递锐器。发生锐器伤后，应立即按照规定流程进行处理和报告。

第十六条对患者使用的医疗器械、器具和物品，应根据其危险性分类，采取相应的清洁、消毒或灭菌处理。

第十七条诊疗环境应保持清洁、干燥，定期进行清洁和消毒，遇污染时及时清洁消毒。

第五章环境与物体表面清洁消毒管理

第十八条根据诊疗区域的风险等级和患者情况，制定环境与物体表面的清洁消毒制度，明确清洁消毒的方法、频次和责任人。

第十九条清洁消毒应遵循先清洁、后消毒的原则，从上到下、从洁到污的顺序进行。对高频接触的物体表面（如门把手、床栏、灯开关、诊疗台面等）应增加清洁消毒频次。

第二十条选择合适的清洁剂和消毒剂。使用化学消毒剂时，应严格按照说明书要求配制浓度、掌握作用时间，并注意个人防护。

第二十一条清洁工具应分区使用，标记清晰，用后及时清洁消毒，干燥存放，避免交叉污染。

第六章医疗废物管理

第二十二条严格按照国家有关规定对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。

第二十三条医疗废物应使用专用包装袋或容器盛装，封口严密，外表面有醒目的警示标识和中文标签，标签信息应完整、准确。

第二十四条医疗废物暂存点应设置在相对独立、防雨、防渗、防鼠、防蚊蝇、防盗的位置，并有明显标识。医疗废物在暂存点的存放时间不得超过规定时限。

第二十五条医疗废物的转运应使用专用密闭车辆，并由专人负责，做好转运记录。禁止将医疗废物混入生活垃圾或其他废物中。

第七章医院感染暴发报告与处置

第二十六条建