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门诊医师岗位责任制

一、门诊医师基本职责概述

门诊医师是医院面向患者的重要窗口，承担着疾病诊断、治疗、预防保健指导等多方面的工作。其工作质量直接关系到患者的健康和医院的声誉。门诊医师需要以高度的责任心、专业的医学知识和良好的沟通能力，为每一位患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、门诊医师工作规范

（一）出诊准备

1.提前到岗：门诊医师应严格遵守医院规定的出诊时间，提前15-30分钟到达科室，做好出诊前的各项准备工作。包括整理诊室环境，确保诊室整洁、安静、舒适；检查办公用品是否齐全，如病历纸、笔、听诊器等；调试好电脑等设备，确保能正常使用电子病历系统。

2.熟悉出诊信息：了解当天的出诊安排，包括预约患者信息、专家会诊安排等。提前查阅预约患者的病历资料、检查报告等，对患者的病情有初步了解，以便更高效地为患者服务。

（二）接诊流程

1.热情接待患者：患者进入诊室后，医师应起身微笑迎接，使用礼貌用语，如“您好，请坐”等，让患者感受到尊重和关怀。主动询问患者的基本信息和主要诉求，认真倾听患者的病情描述，不随意打断患者说话。

2.详细问诊：运用专业的问诊技巧，全面、系统地了解患者的病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等。询问病情时要耐心、细致，不放过任何一个可能与疾病相关的细节。例如，对于腹痛患者，要询问腹痛的部位、性质、程度、发作时间、缓解因素等。

3.体格检查：根据问诊情况，进行全面、细致的体格检查。检查时要动作规范、轻柔，注意保护患者的隐私和尊严。对于一些特殊部位的检查，要提前向患者说明检查的目的和方法，取得患者的配合。例如，进行妇科检查时，要向患者解释检查的必要性和注意事项。

4.合理开具检查单：根据患者的病情和体格检查结果，合理开具相关的检查单，如实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、CT、MRI等）。开具检查单时要充分考虑检查的必要性和安全性，避免不必要的检查，减轻患者的经济负担。同时，要向患者说明检查的目的、注意事项和检查结果的获取时间。

5.诊断与治疗：综合患者的病史、体格检查和检查结果，做出准确的诊断。对于明确诊断的患者，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。在选择治疗方案时，要充分考虑患者的病情、身体状况、经济能力等因素，确保治疗方案的有效性和安全性。对于诊断不明确的患者，要及时组织会诊或建议患者进一步检查。

6.患者教育：向患者详细解释病情和治疗方案，让患者了解疾病的病因、症状、治疗方法、预后等情况。指导患者正确用药，包括药物的用法、用量、注意事项等。同时，给予患者饮食、休息、运动等方面的健康指导，提高患者的自我保健意识和能力。例如，对于糖尿病患者，要指导其合理饮食、适量运动、定期监测血糖等。

（三）病历书写

1.及时准确书写病历：病历是医疗工作的重要记录，门诊医师应在接诊患者后及时、准确地书写病历。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。病历书写要规范、清晰、完整，使用医学术语，避免错别字和涂改。

2.电子病历录入：按照医院的电子病历系统要求，及时将病历信息录入系统。录入信息要准确、完整，确保电子病历的真实性和可追溯性。同时，要注意保护患者的隐私和信息安全，不得泄露患者的个人信息。

3.病历签字与保存：门诊医师书写完病历后，要签上自己的姓名和日期。病历要妥善保存，以备后续查阅和医疗纠纷处理。医院应建立完善的病历管理制度，确保病历的安全和完整。

（四）会诊与转诊

1.科内会诊：对于疑难病例或诊断不明确的患者，门诊医师应及时组织科内会诊。邀请本科室的其他医师共同讨论患者的病情，提出诊断和治疗建议。会诊时要详细介绍患者的病史、体征和检查结果，认真听取其他医师的意见和建议，共同制定合理的治疗方案。

2.跨科会诊：对于涉及多个学科的复杂病例，门诊医师应及时申请跨科会诊。填写会诊申请单，详细描述患者的病情和会诊目的，邀请相关科室的医师进行会诊。会诊过程中，要积极配合会诊医师的工作，提供必要的资料和信息。会诊结束后，要将会诊意见及时告知患者，并记录在病历中。

3.转诊：对于本院无法诊治的患者，门诊医师应及时建议患者转诊。向患者解释转诊的原因和必要性，推荐合适的上级医院或专科医院。同时，要为患者提供必要的转诊资料，如病历、检查报告等，以便患者在转诊医院能够顺利就诊。

（五）医疗安全与质量控制

1.严格执行医疗规章制度：门诊医师要严格遵守医院的各项医疗规章制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度等。不得违反医疗操作规程，确保医疗安全。

2.医疗风险评估与防范：在为患者诊治过程中，要对可能出现的医疗风险进行评估，并采取相应的防范措施。例如，对于手术患