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2025年乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径(县级医院版)

患者入院后，立即进行全面病史采集，包括乙型肝炎病毒感染时间、既往抗病毒治疗史（药物种类、剂量、疗程、疗效及停药原因）、有无肝硬化相关并发症史（如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等），询问近期有无乏力、食欲减退、腹胀、尿黄、腹痛等症状加重情况，了解饮酒史、输血史、家族肝病病史（尤其是肝癌家族史）。体格检查重点关注生命体征、神志状态、皮肤黏膜有无黄染、肝掌、蜘蛛痣，测量腹围，触诊肝脾大小、质地，检查有无移动性浊音及双下肢水肿。入院后24小时内完成血常规、尿常规、粪常规+潜血试验，肝功能（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、GGT、ALP、胆碱酯酶），凝血功能（PT、INR、PTA），肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸），电解质（钾、钠、氯、钙），血糖，血脂，乙肝五项（HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBs），HBVDNA定量，甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA），CA19-9，腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉系统，重点评估肝脏大小、形态、包膜、实质回声、有无结节，脾脏厚度及长度，门静脉内径，有无腹水）。对于有条件的县级医院，可进行肝脏弹性成像检测（FibroScan）评估肝纤维化程度，检测血清纤维化标志物（如透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原）。若患者有上消化道症状或血小板明显降低（100×10?/L），建议在入院3日内完成胃镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张及其程度（轻度、中度、重度）、有无红色征，同时排查门脉高压性胃病。

根据病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，排除其他原因引起的肝硬化（如丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病等）。诊断依据包括：①乙型肝炎病毒感染证据（HBsAg阳性持续6个月以上，或HBVDNA阳性）；②肝硬化的临床表现（如乏力、食欲减退、腹胀等症状，肝掌、蜘蛛痣、脾大等体征）；③肝功能异常（白蛋白降低、球蛋白升高、A/G比值倒置，ALT、AST轻至中度升高，胆红素正常或轻度升高）；④凝血功能异常（PTA60%，INR1.5）；⑤腹部超声显示肝脏表面不光滑、实质回声增粗增强、分布不均匀，肝内管道结构紊乱，门静脉内径增宽（≥1.3cm），脾脏肿大（脾厚4cm或长径12cm）；⑥胃镜检查发现食管胃底静脉曲张（代偿期肝硬化患者可无或仅有轻度静脉曲张）。临床分期为代偿期，Child-Pugh分级为A级（5-6分），评估有无肝癌高危因素（如年龄40岁、男性、HBeAg阴性、HBVDNA持续阳性、AFP升高、肝硬化家族史等）。

治疗方面，首先进行一般治疗，指导患者注意休息，避免过度劳累，规律作息，戒烟戒酒，避免使用肝毒性药物。饮食以高热量、高蛋白（每日1.0-1.2g/kg体重）、高维生素、低盐（每日盐摄入量5g）、易消化食物为主，避免进食粗糙、坚硬食物，以防诱发食管静脉曲张破裂出血。对于有肝性脑病倾向者，适当限制蛋白质摄入（每日0.8g/kg体重）。心理护理方面，向患者解释病情，减轻其焦虑、抑郁情绪，增强治疗信心，提高治疗依从性。

抗病毒治疗是乙型肝炎肝硬化代偿期的关键治疗措施，需长期甚至终身治疗，无论ALT水平及HBeAg状态如何，只要HBVDNA阳性，均应立即启动抗病毒治疗。优先选择强效低耐药核苷（酸）类似物（NA），包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。恩替卡韦用法为每日0.5mg，空腹服用（餐前或餐后2小时）；若患者曾经对拉米夫定耐药，剂量调整为每日1.0mg。富马酸替诺福韦二吡呋酯用法为每日300mg，每日1次，可与食物同服或不同服；用药期间需监测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）和血磷水平，对于年龄60岁、有基础肾脏疾病或合并使用肾毒性药物的患者，应优先选择TAF。富马酸丙酚替诺福韦用法为每日25mg，每日1次，随餐服用，其肾脏和骨骼安全性优于TDF，尤其适用于有潜在肾脏疾病风险的患者。抗病毒治疗过程中，需向患者强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或更改剂量，以免导致病毒反弹、肝炎发作，甚至肝功能失代偿。

抗肝纤维化治疗可作为辅助治疗措施，常用药物包括安络化纤丸（每次6g，每日2次，口服）、复方鳖甲软肝片（每次4片，每日3次，口服）、扶正化瘀胶囊（每次5粒，每日3次，口服）等，疗程至少6个月，根据患者肝功能及纤维化指标改善情况调整用药。对于ALT、AST轻度升高的患者，可适当使用保肝药物，如还原型谷胱甘肽（每日1.2g，静脉滴注，疗程2-4周）、多烯磷脂酰胆碱（每日456mg，口服，每日3次）、水飞蓟宾类制剂（如水飞蓟宾葡甲胺片，每次100-200mg，每日3次）等，避